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心臓病診療申し込み

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ご希望の動物病院必須
診療内容について必須

これで決定ではありません。ご相談の上で内容を最終決定しますので、今のお気持ちで選択してください。
エコー検査の毛刈り必須

通常は不要です。被毛の性質や量によっては毛刈りをした方が検査の精度が上がります。

ペットのお名前必須
動物種必須
品種必須

例: チワワ、雑種猫など
性別必須
誕生日必須

例: 2015年1月1日など
分かる範囲でご記入下さい。
食事内容必須
病院の慣れ具合必須
かかりつけ病院

あればご記入下さい。
今までかかった病気

あればご記入下さい。
これまでの経過と現在の状態必須

今回の受診までの経緯、診断(病名や程度)、ご自宅での様子などをご記入下さい。
現在の治療、対処必須

お薬は名前と用量もご記入下さい。病院に聞けば教えてもらえます。
例:
・ピモベハート錠 1.25mg錠 1錠 x 2回/日
・フロセミド錠 10mg錠 1/2錠 x 1回/日
伊藤に一番期待することは何ですか?必須
備考

他に何かあればご記入下さい。