里親申し込みフォーム（猫用）

フォーム送信の前に必ずご確認ください！

■お申込みの前に、当会サイト内の「里親希望の方」のページの内容をご確認ください。

http://mibusatooyakai.jimdo.com/里親希望の方/

■フォームをお送りいただくと、自動返信メールが届きます。もし届かない場合はアドレスの入力ミスや迷惑メール対策等で受信ができていないことが考えられます。

その場合は再度入力したアドレスにお間違いがないかどうかご確認下さい。また迷惑メール対策を取られている方は迷惑メールフォルダに自動返信メールが入っていないかどうか確認してください。

また、yahoo.co.jpのドメインで送られますので、ドメイン拒否している方は解除しておいてください。

※今回得た個人情報につきましては、当会にて厳重に保管し当会の犬猫の譲渡以外の目的には使用いたしません。
　

当会サイト内の「里親希望の方」に書かれているの譲渡の流れや譲渡条件はご確認いただけましたか？必須

確認し了解済み

確認したが分からない点がある

確認していない

猫を飼うとこれから先10～20年食費・医療費等の費用がかかり、お世話にも手間がかかります。その覚悟はありますか。必須

はい

いいえ

わからない

里親決定時には経費の一部ご負担をお願いしておりますがご理解いただけますか
※詳しくは当会サイトの「譲渡にかかる経費」をご覧ください必須

はい

いいえ

わからない

交渉が成立した場合、お引渡しの際は里親希望者のご自宅にお伺いし飼育環境の確認をさせていただきますが、ご了承いただけますか必須

はい

いいえ

わからない

譲渡後も当方に猫の近況をご報告いただけますか必須

はい

いいえ

わからない

★ご希望の猫について

ご希望の猫必須

例：No.〇〇、仮名○○、生後2～3ヶ月メス､キジトラ
※番号のみでは入力ミスもありうるので特徴等もお書き添えください

この子をご希望になられたきっかけや理由を教えてください必須

※複数のご希望者が重なった場合はこの内容をもとに判断させていただくこともありますので、なるべく具体的にお書きください

★お申込者様について

お名前必須

フリガナ必須

性別必須

男

女

ご職業必須

メールアドレス必須

確認用
携帯アドレス不可(PCからのメールを受信可能にしてある場合であれば可)。

電話番号必須

- -
連絡の取りやすい方のお電話番号をお知らせ下さい。間違い電話防止のため、入力ミスのないようお願い致します。
▶ショートメッセージ受信：

可能

不可

▶お電話可能な時間帯：
※お電話でご連絡させていただく場合もございますので、ご都合のいい時間帯を教えてください。

お住まいの都道府県と市町村名必須

※〇〇県〇〇市

★飼育環境等について教えてください

家族構成(年齢も含む)を教えてください必須

例：本人50歳、妻48歳、長男15歳、父80歳、母75歳

上記のご家族の中に猫が嫌いな方はいませんか必須

いません

猫が好きではない家族がいる

ご家族の中に猫アレルギーをお持ちの方はいますか
※今回初めて猫と暮らすご家族がいらっしゃる場合は迎えてからアレルギーが出る恐れがありますので検査をお勧めします必須

検査済みでアレルギーはない

検査はしていないが猫と長時間接してもアレルギーは出たことはない

検査はしていないので分からない

検査する予定である

アレルギーが出ても対策可能である

お住まいの形態について教えてください
※猫の飼育が認められていない物件にお住まいの方はお申込みできません必須

持ち家一戸建て

ペット可(猫飼育可)賃貸一戸建て

ペット可(猫飼育可)分譲マンション

ペット可(猫飼育可)賃貸マンション

ペット可(猫飼育可)賃貸アパート

ペット可(猫飼育可)社宅

その他

ペット可物件であっても、犬はOKでも猫不可の所もありますので、よく確認してください。

築年数はどれくらいですか？必須

約築年

現在動物を飼われている場合は、その種類と、性別、年齢を教えてください。複数の場合は１頭ずつ全てお書きください。飼っていない場合は「飼っていない」とご記入ください。必須

＜例＞①猫雑種オス１歳、②犬中型雑種メス５歳

上記でお答えいただいた飼育動物について、飼育方法・医療行為を教えてください。飼っていない場合は「飼っていない」とご記入ください。必須

※飼育場所(室内・室外など)・狂犬病ワクチン接種・混合ワクチン接種・フィラリア予防・避妊去勢手術など

［先住猫がいる方のみ］猫エイズ・猫白血病の検査はされていますか？

検査済み

していない

一部していない個体がいる

よくわからない

▼検査済み場合は実施した時期と結果を下記にお書きください

＜例＞生後６ヶ月時に実施、猫エイズ・猫白血病ともに陰性

今までにご自分で猫を飼われたことはありますか。必須

はい

いいえ

実家では飼っていたが自分で飼うのは初めて

飼育経験のある方は、どのように飼っていたかを具体的に教えてください。過去に飼われていた方はその子の亡くなった年齢・理由などもお書きください。

＜例＞過去に飼っていた子はオスで毎年ワクチン接種、去勢済み。最後は腎臓を悪くし昨年15歳で亡くなりました。

猫の飼育場所はどこになりますか。必須

完全室内飼い(脱走防止に努める)

基本家の中だが特に脱走防止策は講じない

家の中と外を自由に行き来させる

時間帯によって家の中と外と分ける

ケージの中のみで飼育する

その他

日中不在の場合、留守にする時間はどれくらいですか。また不在時の猫はどのように生活させますか。必須

＜例＞週５日、１日８時間位、子猫の頃は不在時は猫部屋に入れておくが、大きくなったら不在時も家の中をフリーにさせておく。

猫の世話をするのは主にどなたになりますか。また日中不在がない(少ない)場合、日中のお世話はどなたがされますか？必須

例：本人または妻。日中は妻及び両親が在宅のためいずれかが行う。

猫の混合ワクチン接種についてご存知でしょうか必須

種類も接種時期も知っており、接種させるつもりだ

知っているが、接種させるつもりはない

よく知らないが、必要ならば接種するつもりだ

よく知らないし、接種させるつもりはない

繁殖制限手術(避妊手術・去勢手術)に関してどのようにお考えですか必須

重要性を認識しておりオスもメスも時期が来たら行うつもりだ

メスはするがオスはする必要はないと思う

オスはするがメスはする必要はないと思う

オスもメスもする必要はないと思う

かかりつけの獣医はいますか必須

ずっとかかっている獣医がいる

かかりつけにしようとしている獣医がいる

いない

＜例＞宇都宮市の○○動物病院

ご自分の状況に変化があったときに飼育動物の生活を保証してくださる方ははいますか。具体的にお書きください。
※賃貸にお住まいの方、独り暮らしの方、同棲中の方、ご高齢の方はこのような後見人がいない場合、譲渡をお断りする場合がございます。必須

＜例＞今は賃貸で独り暮らしだが、何かの時は実家に頼むことができ、実家の家族も了承済みである。その場合も終生飼養・同様の飼育環境を保証できる。

上記全てのことに対して、ご家族(後見人も含め)全員の同意は得られますか必須

家族および後見人全ての同意を得ている

同意を得ていない者がいるが説得する

同意を得ていない者がいるがかまわない

これから相談する

※「家族全ての同意を得ている」以外をお答えの方は詳しい状況を備考欄にお書き下さい。

メッセージや何かご質問がありましたらお書きください