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関係者無料サポート申込み

1 入力
2 確認画面
3 送信完了
※こちらはご家族、関係者の方向けのフォームです。
ご本人は対象外となりますので、ご本人の方は無料相談(https://sessyokusyougai.net/muryou_sdk.html）よりご連絡ください。

※文字化け防止のため、半角カナ･特殊文字・異字体・旧字体は使用しないでください｡

ここでは、
相談者：サポートを受けたい関係者
当事者：過食症の本人　とします。
【相談者について】
相談者ペンネーム必須
当事者との続柄必須
性別必須
年齢必須
 歳  
居住地必須
都道府県 
市区町村 
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を記入してください。
職業必須
第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い（Gmail,Yahoo!メール）または
有料のメールアドレス（docomo,au,softbankなど）を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。
第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
【当事者について】
※知っている範囲内で詳しくご記入いただくか、当事者に聞きながら、もしくは当事者に直接ご記入いただくようお願いします。入力必須項目で不明なものがある場合は「不明」等と入力してください。
当事者の性別必須
年齢必須
 歳  
居住地必須
都道府県 
市区町村 
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を記入してください。
職業必須
身長必須
 cm  
体重必須
 kg  
妊娠について必須

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を記入してください。
 週  
症状の種類（複数選択可）必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。
症状の詳細必須
種類別に直近１週間の合計回数、１日あたりの回数、時間、金額 
例
・過食のみ 週15回 １日2〜3回 １回２時間 1日２千円
・過食嘔吐 週２回 １日中 １日４千円
・下剤 週７回 １回５錠

症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
現在公的支援を受けていますか？（複数選択可）必須

「その他」にチェックをした人は、詳細を書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・５日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。３０分ほどしたら落ち着いた。
・１年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか？必須

「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入

例
・１年前、統合失調症。
・２ヶ月前、うつ病。
自傷行為（リストカット・薬物の過剰摂取など）をしたことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・３日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか？必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・２ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕

「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須

「はい」の場合は【時期とその方法】を記入
同居している人必須

例
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
周囲に対する告知状況必須

例
・周りに隠して話そうとしない。
・症状について触れると怒ったり取り乱したりする。
・助けてほしいと話している。
病気の認識度必須

例
・病気だと認識していない。
・「自分で治せる」と話している。
・深刻さを認識しているものの治すことには消極的。
・治すことに意欲的。
発症年数必須

例：〇歳から○年目（○ヶ月目）
過去一番悪化した時の状態。症状、回数、時間。何年前に何ヶ月位。必須

症状の種類 週●回 １日●回 １回●時間 1日●円 ●年前に●ヶ月続いた。
例
・過食嘔吐 週14回 1日２回 １回３時間 1日２千円 2年前に２ヶ月続いた。
・過食のみ 週5回 だらだら１日中 １日5千円 半年前に2週間ほど続いた。
・現在が一番多い。
治療体験（複数選択可）必須
現在通院中の病気、症状（なるべく詳しく書いてください）必須

例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・１年前に鬱になってからずっと週２回精神科でカウンセリングを受けている。
・３年前から摂食障害専門の〇△病院に月１回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。

◎該当する場合、通院先（内科、精神科、心療内科、クリニックなど）や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他

自由にお書きください。
※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。