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*pukalani* Zoomグループセッション申込フォーム
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2 内容確認
3 完了
*pukalani* zoomグループセッション
『内在叡智が伝える潜在意識の世界』
1)ご希望の日時の「申込」欄のプルダウンを1としてください。同時に複数項目で 1 と選べないようになっています。
2)お名前等必要事項を入力し、内容確認ボタンを押してください。
3)PayPal(クレジット/口座振込)もしくはPayPalアカウントを登録せずクレジットにてお支払いのどちらかをお選びください。
4)お申込み&お支払いが成功した直後に折返し、自動送信メールにて参加用URLが送られます
※みなさまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
今回参加申込みしたい日を選んでください
必須
申込日数
参加費
申込
小計
9/22(水)
3,300円
1
口
円
9/24(金)
3,300円
1
口
円
9/22(水)と9/24(金)
5,500円
1
口
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[合計]
円
氣になっていること(1)
必須
氣にかかっていること・紐解きたいこと・クリアにしたいことなどをざくっと教えてください
--人間関係--
自分との関係
親との関係性
兄弟姉妹との関係性
親族との関係性
子供との関係性
パートナーとの関係性
仕事上の関係性
その他人間関係
先祖・家系・嫁ぎ先
--健康--
肉体的症状・怪我・病気
メンタルヘルス
自分の感情の取り扱い
電磁波対策
5G対策
デトックス
免疫力
コロナ対策
ワクチン摂取後の対策
ワクチンシェディングの対策
---その他---
お金のこと
仕事のこと
衣食住のこと
地球環境
海&水環境
その他
氣になっていること(2)
確認してみたいこと、疑問に思っていること、掘り下げたいことなど、具体的にあればご記入ください。
お名前(姓名)
必須
お名前(フリガナ)
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メールアドレス
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確認用
都道府県
必須
東京都
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
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新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
↓海外在住の方はこちらに国名と都市名をご記入ください
電話番号
必須
-
-
携帯。お持ちでない場合はご自宅の電話番号を。
避けたい曜日
今後の日時設定の参考のために、この曜日は避けたい、という日があればお聞かせください。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
祝日
決まっていない
特記事項
ご希望の時間帯
今後の日時設定の参考に、ご希望の時間帯などあればお知らせください
8:00AM-
10:00AM-
11:00AM-
13:00PM-
14:00PM-
20:00PM-
21:00PM-
特記事項
ご紹介者、検索キーワードなど
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