全国版・紳士の癒し処・予約フォーム

紳士の癒し処の予約フォームです。こちらに必要事項を記入して送信すると、予約が出来ます。追って、内容確認のメールをお送りいたします。
は入力必須です。
お名前
姓 
名 

受講回数 
インフォメーション 
メールアドレス

確認用
★メールIDはタイプミス、ありませんか! 大丈夫?
mens.info@gmail.com を受信可に設定して下さい。
予約日時
会場

県市名
貴殿の現状、ニーズは?
チェックすると詳細項目が現れますので、該当欄にチェックして下さい。

複数選択OK!

その他
シェア希望
ご要望など
ご希望のヒーリング・コースを選んでください。
ご要望が多い場合は、時間延長オプションをご利用下さい。
手数料はヒーリング料金に含まれます。
サービス名
料金
注文数
小計
パーソナル・ヒーリング 120分
30,000円
Prostacy A開発オプション
6,000円
パートナー 120分 二人
25,000円
シェア・セッション (W)
20,000円
時間延長オプション 30分
5,000円
[合計]