全国版・紳士の癒し処・予約フォーム
紳士の癒し処の予約フォームです。こちらに必要事項を記入して送信すると、予約が出来ます。追って、内容確認のメールをお送りいたします。
*
は入力必須です。
お名前
*
姓
名
ノーマル
バイ
ゲイ
受講回数
はじめて
2回目
3回以上
インフォメーション
メールアドレス
*
確認用
★メールIDはタイプミス、ありませんか! 大丈夫?
mens.info@gmail.com を受信可に設定して下さい。
予約日時
会場
東京
名古屋
大阪
広島
小倉
博多
熊本
札幌
その他
県市名
貴殿の現状、ニーズは?
チェックすると詳細項目が現れますので、該当欄にチェックして下さい。
Prostacyヒーリング
身体のバランス調整
男性科ヒーリング
ANEX開発オプション
複数選択OK!
その他
体、姿勢について
体に痛みがある
持病あり
姿勢が悪いので正したい
背骨か湾曲している
顔が傾いてる
肩下がり
腰痛
坐骨神経痛
背中痛
脊柱管狭窄症
四十肩
耳鳴り
偏頭痛
正しい姿勢を身につけたい
正しい歩き方を身につけたい
デコルテ、首、頭部オプションを受けたい
座姿勢、立ち姿勢、歩き方オプションを受けたい
肥満体形をスリムにしたい
メタボ体質を改善したい
浮腫みを解消したい
男性科オプション
前立腺肥大と診断された
排尿に時間が掛かる
尿意があるのに始まらない
尿漏れがある
排尿の終わりが分からない
排尿感覚がない
骨盤底部に異物感ある
日中の頻尿がある
夜間に頻尿で目が覚める
◇◇◇
この数年、勃起していない
半勃起するが完全にならない
半勃起までゆかない
最初は勃起するが途中で萎える
SEXが憂鬱である
体力が続かない
フィニッシュが不快だ
疲れるのでしたくない
完全勃起を希望する
もう一度、勃起したい
精液量が少ない
子供が欲しいが出来ない
その他
Prostacyに関して
全く経験がなく予備知識ない
興味あり、体験したい
一度経験したがそれ以降はない
セルフでProstacyに近い感触はあるが未体験
前立腺ドライを払拭しEXを体験したい
エネ器具所有
前立腺反応があるが苦しい、疲れる、他
至福感を体験したい
痙攣反応を経験したい
潮吹き現象を経験したい
Prostacy反応を経験したい
ANEX開発オプション
開発を希望する
経験がある
もっと知りたい
触れて気持ちイイ
括約筋を弛め拡張希望
痔を改善したい
シェア希望
希望しない
希望する年代は特になし
同年代を希望
年下を希望
年上を希望
ご要望など
ご希望のヒーリング・コースを選んでください。
ご要望が多い場合は、時間延長オプションをご利用下さい。
手数料はヒーリング料金に含まれます。
*
サービス名
料金
注文数
小計
パーソナル・ヒーリング 120分
30,000円
個
円
Prostacy A開発オプション
6,000円
個
円
パートナー 120分 二人
25,000円
個
円
シェア・セッション (W)
20,000円
個
円
時間延長オプション 30分
5,000円
個
円
[合計]
円
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。