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小学生
中学生
高校生
大学生・大学院生
予備校生
専門学校生
会社員
主婦
その他
(回復希望者の方の職種を選択してください)
性別
男性
女性
年齢
才
視力
必須
左
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.2
1.5
2.0
右
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
0.09
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.2
1.5
2.0
視力低下の原因は?(複数回答可)
必須
近視
乱視
遠視
弱視
老眼
不同視
不明
メガネについて
持っていない
眼科医から勧められた
使用していない
時々使用している
常に使用している
(複数選択可)
コンタクトについて
持っていない
眼科医から勧められた
使用していない
時々使用している
常に使用している
(複数選択可)
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