★プロフィール入力★

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★希望カテゴリー

恋人*不倫*セフレ*SM

上記希望でSM希望を選択した方のみ

セフレ*不倫*恋人希望の方は選択できません。

★住所
同市区内や近隣の女性紹介も希望の場合は
郵便番号と町名は必須、番地の記入は不要
都道府県
市区町村
町名番地等

■同市区内の女性紹介希望されない場合

町名番地等欄 →→ 希望しない
と記入して下さい。

※その場合は市区町村記入地の境界線東西南北から10km〜50kmの女性のみの紹介となります。

[例]
都道府県:千葉県 
市区町村:船橋市 
町名番地等:希望しない 

※上記の場合は船橋市の境界線東西南北から10km〜50kmの女性のみの紹介となります

★登録携帯(スマホ)メールアドレス

確認用(確認の為上記アドレスをもう一度下段に入力)
docomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.ne.jp等々のキャリアメールアドレスのみ登録可

※キャリアアドレスをお持ちでない方はmail@fantasymail.infoまでお問い合わせ下さい。
※me.com、mac.com、icloud.com等Appleアドレスは登録できません。
★スマートフォンと携帯電話の種別
★女性とのメール交換用メールアドレス

確認用(上記アドレスをもう一度入力)
PCフリーアドレス、携帯サブアドレスで女性とのメール交換希望の場合

★名前(ハンドルネーム)

5文字以内
★年齢
★職業
★結婚歴

★身長
★スタイル
★お腹

★ルックス
★性格

3つまで選択可

★お酒

★たばこ

★女性の希望年齢
〜 
★希望する女性のスタイル
〜 
★女性の希望ルックス

5つまで選択可
★その他女性の希望あれば

★女性へのメッセージ

150字以内

決済方法
クレジットカード決済を選択した方
カード名義人名(英字)

カードに表記の名義人名を英字で記入ください。
[例]
TAKASHI TANAKA

★銀行振込予定日(3日以内)
出来るだけ銀行営業時間内15時まで
 月  日  時  までに  
プロフィール入力申請後、3日以内

銀行営業時間外や銀行休業日(土曜日日曜日祝日等)に銀行ATMからお振込の場合は振込控えの写真いただけば確認後、見つかり次第ご紹介します。

★ご利用希望金額

クレジットカードご利用の場合は、上記の金額を選択し、下記も入力下さい。下記のご利用数は 1 を入力下さい(銀行振込の方には表示されません)
クレジットカードご利用希望金額
紹介人数
単価
ご利用数(1を入力)
小計
2名紹介
6,000円
set
3名紹介
8,000円
set
4名紹介
10,000円
set
5名紹介
12,000円
set
お支払方法:[支払手数料]
[合計]

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