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小山田いく先生を偲ぶ会お申込フォーム

こちらは「小山田いく先生を偲ぶ会」のご参加申込メールフォームです。
参加者の安全管理および感染症対策上、参加者のご本名・連絡先等を把握する必要があるため、以下の入力フォームに必要事項を入力することをもってご参加のお申し込みとさせていただきます。

【開催要領】
１．名称：２０２５小山田いく先生を偲ぶ会
２．日時：２０２５年４月１９日（土）１８：００～２０日（日）１０：００
３．会場：長野県小諸市　民宿懐古苑
４．参加費：６千円　１９日１泊朝食付
５．申込方法：当ページへの参加入力をお願いします。
６．申込締切：４月１４日（月）
７．主催者の表示：
　　　小山田いく先生を偲ぶ会　事務局長　篠原誠
　　　〒272-0121　千葉県市川市末広２－４－３１－２０５
　　　Twitter：　@tatami_shino　　
　　　メール：vyg00204@nifty.com
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上
（個人情報について）
このお申込みフォームで入力された個人情報は当企画の安全管理および感染症対策にのみ使用し、他への転用は行わないものとします。
ご本名必須
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ハンドルネーム等必須

参加者リストに公開して掲載するお名前です。本名でもペンネーム等でも結構です。
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SNSアカウント

TwitterなどSNSでの公開可能アカウントがあれば当日の参加のしおりに掲載します。よろしければお教えください。(任意)
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ご本人の緊急連絡先電話番号必須
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当日の未着による安否確認等に利用させていただく可能性があります。
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生年月日必須
西暦  年  月  日 
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性別必須

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参加形態

参加費には民宿懐古苑１泊＋茶菓等雑費を含みます。解散時精算します。必須

参加費は下記口座にお振込をお願いします。
収納先口座
みずほ銀行　丸之内支店　普通　２７５８５８０　シノハラ　マコト

※懐古苑に宿泊しない方は振込不要です。事務局にご参加形態を個別にご相談ください。
当日の参加者に向けた自己紹介メッセージをご記入ください。随時反映させます。必須