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ぽちゃっと！申込フォーム

サークル代表者情報入力欄
以下の項目に沿いサークル代表者の情報を入力して下さい。
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代表者氏名＊
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名 

サークル代表者の氏名を全角にて入力して下さい
代表者氏名
フリガナ＊
姓 
名 

サークル代表者氏名を全角カタカナにて入力して下さい
郵便番号＊
都道府県＊
市区町村＊
町名番地等＊
建物名
部屋番号

マンション、アパート等の集合住宅にお住まいの場合は部屋番号まで必ず記入して下さい
例)　Pochatマンション 101
電話番号＊
 -  - 
サークル代表者の連絡先電話番号を半角で入力して下さい
※携帯、固定どちらでも可
連絡可能時間＊

連絡先電話番号に連絡可能な時間帯を記入して下さい
例）　19:00～24:00
メールアドレス＊

確認用
代表者へ連絡可能なメールアドレスを入力して下さい。
準備会より重要なお知らせ（受付確認、当落通知等）を
お送りする際に使用いたします

※必ず pochalove.com ドメインのメールを受信出来る様
設定を行って下さい
生年月日＊
西暦  年  月  日 
サークル代表者の生年月日を入力して下さい
また、西暦は半角にて入力して下さい
年齢＊

サークル代表者の年齢を半角数字で入力して下さい
性別＊

サークル代表者の性別を選択して下さい
サークル情報入力欄
以下の項目に沿いサークル情報を入力して下さい。
＊は入力必須です。
サークル名＊

サークル名を入力して下さい
サークル名
フリガナ＊

サークル名を全角カタカナで入力して下さい
ペンネーム＊

サークル代表者のペンネームを入力して下さい
ペンネーム
フリガナ＊

ペンネームを全角カタカナで入力して下さい
Webサイト＊

サイトをお持ちの場合、アドレスを入力して下さい
（Twitter、Pixiv等も可ですが、いずれか一つのみ）
公開される参加サークル一覧内にリンクが貼られます

お持ちで無い場合、またはリンクを拒否される場合は
「無し」と入力して下さい
参加形態＊

今回の参加形態を選択して下さい
口座名義＊

ご入金の際に使用された口座名義を全角カタカナで入力して下さい

※こちらを間違われますとご入金の確認が遅くなりますのでご注意下さい
合体希望先

サークルの合体配置を希望される場合は相手先サークル名を入力して下さい

※相互のお申込が必須です
相手側には貴方のサークル名を入力してもらって下さい
メイン作品傾向＊

ぽちゃっと！で取り扱う作品について記入して下さい
こちらの情報がサークル配置の目安になります
サークルカット＊
2Mバイトまで
その他・備考

その他、連絡事項などありましたらこちらへ入力して下さい

※こちらの項目は申込情報についての補足事項を記入する
項目となり、返信を要する内容は反映されません。
返信を要するものに関しましてはお問い合せフォームより
その旨をお送り下さい。
同意確認＊

こちらのチェックを入れて頂く事で、ぽちゃっと！準備会が
提示する参加内容、諸注意事項に同意したものとします