産後トータルケアアンケート

お名前＊

メールアドレス＊

①あなたが産後トータルケアクラスに通いたいと思ったきっかけを、ご記入ください。

②産後に経験した不調がありましたら、あてはまるものを選んでください。（複数回答可）

③クラスを受けての感想にあてはまるものを選んでください。

④トータルクラスを受け、
感じた変化はありますか？

※④であるとお答えされた方
どういう変化がありましたか？
体の変化（体力向上、体型、姿勢、痛みやトラブルの軽減や改善、その他）
ココロの変化（やる気が出た、前向きになった、その他）　

⑤産後トータルケアは産後女性に必要だと思いますか？

⑥クラスを受けての全体的な感想や、ご要望もあれば聞かせてください。

記入日、
クラス参加時点での
産後月数　　年　　ヶ月

年齢

お子さん　　人

居住地区