入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
自然栽培米定期宅配 仮お申込みフォーム
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※通販サイトに会員情報未登録の方はご記入ください。
発送頻度
毎週
隔週
月1回
2ヵ月に1回
それ以外
お米量目(1発送当たり)
1kg
3kg
5kg
10kg
15kg
20kg
25kg
30kg
上記以外
※「上記以外」を選択された方は、ご希望量を0.5kg単位でメッセージ欄に記載ください。
分搗き(精米割合)
玄米
七分搗(づき)米
白米
メッセージ
本お申し込みフォームは『仮受付』となります。ご入力頂いた内容を確認し、追って弊社より本入会手続きの連絡をさせていただきます。
年間購入量目安が90kg以上で10% OFF、45kg以上で5% OFFとなります。(原さん米はお試し価格につき対象外です。)
生産者のご指定や、その他ご不明点・ご要望等がございましたら、メッセージ欄にご記載ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。