入力内容保存/読込

ワンデイセミナー&あたりまえ整体講座お申込みフォーム

必要事項を記入し、受講希望講座を選択し、内容確認画面ボタンを押して下さい。
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
携帯電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お申し込み講座
※複数選択可必須
参加動機をお聞かせ下さい。
メッセージ欄
1.お申し込み完了後、24時間以内に、個別に「振込先」と「振込期限」をメールでお送りします。
2.会場などの詳細も、メールでお送りします。
3.それ以外の質問などは、メッセージ欄にご記入下さい。
4.もし、24時間以内にこちらからメール連絡がない場合、お手数ですが、seiraku285@gmail.com または080-3796-0946までご連絡下さい。
JTA日本立腰協会 代表 河上雄太