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臨床研修協議会 退会申込
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
臨床研修協議会の退会を希望される病院等は、概ね以下の様式で退会申込書を作成したら画像(PDF等)にして本フォームから添付の上、送信してください。
郵送では受け付けておりませんので、退会申込書を郵送していただく必要はございません。
【退会申込書様式例】
臨床研修協議会
理事長 矢崎義雄 殿
当院は貴会を退会いたしたく申込みます。
退会理由:xxxx年x月x日付で研修病院の指定取り消しとなったため
xxxx年x月x日
□□病院 病院長 佐藤○○ (公印省略可)
施設名
必須
郵便番号7桁
必須
住所
必須
ご担当者様の部署名
必須
ご担当者様の役職
担当者様のお名前
必須
姓
名
担当者様のお名前(フリガナ)
必須
姓
名
電話番号
必須
FAX番号
必須
メールアドレス
必須
念のため再度入力して下さい
上に示す様式にならって作成した退会申込書をPDF等の画像にして添付して下さい
必須
10Mバイトまで
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連絡事項
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