入力内容保存/読込

大阪柔軟ストレッチ教室 (柔軟ワークショップ) 受講申込フォーム

は入力必須です。
「柔軟ワークショップ」 受講希望の回に、チェックを入れてください。
受講される方の お名前
フリガナ(お名前)
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
性別
年齢
 歳  
携帯電話番号
 -  - 
携帯電話をお持ちでない方はご自宅の電話番号を記入してください
メールアドレス

確認用
※なるべくパソコンのアドレスがお勧めです。
携帯アドレスの場合、受信設定されている方は、@takeda-web.com からの詳細案内メールを受信できるよう、先に設定しておいてください。
身体を使う習い事(バレエ、ダンスなど)や、されているスポーツや運動(ジム通いなど)があればお書きください。
メッセージがありましたら、お書きください。
(特にここを柔らかくしたい、こういう状態で困ってるなど…)

※プライベートレッスンをご希望の方は、希望日時もご記入ください。希望順に複数ご記入いただけますと、日時の決定が迅速におこなえますので助かります。

お預かりしました個人情報は当方で厳重に管理し、ご本人様の許可なく外部への開示、提供することは一切ございません。また、個人情報はご本人様からのお申し出により訂正・削除いたします。