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よこはま北星クリニックの予約申し込みを致しますので、以下にご記入ください。
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■■よこはま北星クリニック
ただ今、予約受付中です。
【曜日別 混雑状況】◎空き有 ○やや混雑 △混雑 ×新規不可
金曜日〇 土曜日◎ 日曜日○
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お名前
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様
フリガナ
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性別
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男性
女性
生年月日
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日
同姓同名の方がおられますので正確にご記入ください
年齢
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歳
現住所
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〒
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建物名
予約申し込みの内容確認メールをお送りしております。受信可能なメールアドレスのご記入をお願いいたします。
(携帯の場合はonline@diet-clinic.jpからのメールの受信が可能な状態に設定をお願いいたします)
メールアドレス
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確認用
ミス防止のため2回入力をお願いいたします
受診ご希望の曜日、時間帯をチェックしてください。(複数選択可)
受診希望の曜日
*
いつでもよい(できるだけ早く)
金曜日
土曜日
日曜日
(複数選択可)
ご希望時間帯
*
10~11時(日)
11~12時(日)
14~15時
15~16時
16~17時
17~18時(金・土)
18~19時(金・土)
時間希望なし
(複数選択可)
ご予約のお申し込み後、予約担当者より予約日および時間調整のための電話連絡をいたします。こちらの電話にて予約を確定します。
ご連絡を差し上げる際の希望日を選択し、時間帯にチェックをお願いします。
また、電話連絡の可能な番号をご記入下さい。
月・火・祝日は休診のため翌診療日でのご連絡となります
当院からの連絡希望日(月火祝日以外)
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日
月・火・祝日は休診で連絡ができませんのでそれ以外をお選びください
ご連絡時間帯
(複数選択可)
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できるだけ早め
10~11時の間
11~12時の間
12~13時の間
14~15時の間
15~16時の間
16~17時の間
17時~18時半の間
連絡先電話番号
*
-
-
半角数字
予約確定のための電話連絡をいたします。電話連絡の可能な番号をご記入下さい。
現在、治療中の疾患をお持ちの方で、以下の疾患の治療中の方は該当するものにチェックをお願いいたします。(複数選択可)
疾患名
高血圧
糖尿病
高コレステロール血症
高中性脂肪
脂肪肝
高尿酸血症
睡眠時無呼吸
甲状腺疾患
精神神経科疾患
その他
その他、治療中の疾患があれば記入をお願いいたします。
診療へのご希望など何かございましたらご記入下さい。
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