心臓病診療申し込み

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ご希望の動物病院必須

赤坂動物病院（東京都港区）

埼玉動物医療センター（埼玉県入間市）

サカイ動物病院（埼玉県さいたま市）

クラーク動物病院（東京都八王子市）

南埼玉どうぶつ病院（埼玉県さいたま市）

越谷動物医療センター（埼玉県越谷市）

診療内容について必須

しっかりと一通り

なるべく最小限

エコー検査の毛刈り必須

許可

不許可

毛刈りした方が検査精度が上がります。

ペットのお名前必須

動物種必須

犬

猫

品種必須

例　チワワ、雑種猫など

性別必須

オス

去勢オス

メス

避妊メス

誕生日必須

例　2015年1月1日など　分かる範囲でご記入下さい。

食事内容必須

病院の慣れ具合必須

慣れている

普通

苦手

不明

かかりつけ病院

あればご記入下さい。

今までかかった病気

あればご記入下さい。

現在の状態と経過必須

ご自宅での様子、病名や程度などをご記入下さい。

現在の治療、対処必須

お薬は薬品名と用量もご記入下さい（病院で教えてもらえます）。

伊藤に一番期待することは何ですか？必須

備考

他に何かあればご記入下さい。