里親希望アンケートフォーム

＊は入力必須です。
申込者氏名と性別・年齢・職業＊

未成年の方や学生の方・単身者や高齢の方の応募は受け付けていません。
メールアドレス＊

確認用
住所＊
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

市町村までのご記入で構いません。
固定電話番号＊
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固定電話をお持ちで無い方は、こちらに携帯電話番号を記入下さい。
同居のご家族の家族構成と年齢＊

例：夫(45歳）、長男(15歳）、次男(12歳）、母(67歳）
　　1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください
住環境と居住年数＊

例：一戸建て(持家）5年・一戸建て(賃貸）1年
　　集合住宅(持家）8年・集合住宅(賃貸）3年

ペット可住宅ですか＊
現在、一緒に暮らしている動物と過去の飼育経験
＊

例：猫･雑種♂5歳(去勢済）、犬･ミニチュアダックス♀3歳(避妊済）。いない場合は「なし」とご記入ください　　　　　　　　　　　　
犬・20年前に実家で雑種犬を子犬から15年間。ない場合は「飼育経験なし」とお書きください

犬のお留守番の時間と毎日のお散歩の時間＊

お仕事等でご家族がご不在になる時間を書いてください
例：11時間（平日は朝8時～夜7時）土日は在宅
お散歩は朝30分、夜30分
避妊去勢手術の同意＊

生後6ヶ月以上の犬については避妊去勢後の譲渡になります
生後6ヶ月未満の子犬を譲渡された場合、避妊去勢後に医療費明細等の書面をもっての報告が必要です。
譲渡の際に医療費のご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか？＊

医療費30000円、諸経費として5000円のご負担をお願いしています。
別途、ご自宅までの交通費を実費でご負担いただきます
譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか？＊

※譲渡契約書に署名押印をお願いしています。
免許証等を確認させていただいています。
譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか？＊
その他、ご質問等