里親希望アンケートフォーム

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申込者氏名と性別・年齢・職業

未成年の方や学生の方・単身者や高齢の方の応募は受け付けていません。
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市町村までのご記入で構いません。
固定電話番号
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同居のご家族の家族構成と年齢

例:夫(45歳)、長男(15歳)、次男(12歳)、母(67歳)
  1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください
住環境と居住年数

例:一戸建て(持家)5年・一戸建て(賃貸)1年
  集合住宅(持家)8年・集合住宅(賃貸)3年

ペット可住宅ですか
現在、一緒に暮らしている動物と過去の飼育経験

例:猫・雑種♂5歳(去勢済)、犬・ミニチュアダックス♀3歳(避妊済)。いない場合は「なし」とご記入ください            
犬・20年前に実家で雑種犬を子犬から15年間。ない場合は「飼育経験なし」とお書きください

犬のお留守番の時間と毎日のお散歩の時間

お仕事等でご家族がご不在になる時間を書いてください
例:11時間(平日は朝8時~夜7時)土日は在宅
お散歩は朝30分、夜30分
避妊去勢手術の同意

生後6ヶ月以上の犬については避妊去勢後の譲渡になります
生後6ヶ月未満の子犬を譲渡された場合、避妊去勢後に医療費明細等の書面をもっての報告が必要です。
譲渡の際に医療費のご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか?

医療費30000円、諸経費として5000円のご負担をお願いしています。
別途、ご自宅までの交通費を実費でご負担いただきます
譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか?

※譲渡契約書に署名押印をお願いしています。
免許証等を確認させていただいています。
譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか?
その他、ご質問等