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24時間表記で、第3希望までご記入ください。
（10時〜23時まで　30分刻み）
例：（午前の場合）8月10日　 9時30分
　　（午後の場合）8月12日　21時30分

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下記の2項目について、承諾いただける方にのみお申し込みをお願いします。

1. モニターの目的理解
今回のモニターはモニター自体が目的ではなく、モニター後の購入を前提とし、ご自身にできるかどうかを確認するお試しキャンペーンであることを理解いただけますか？

2. 個人情報保護方針
ご記入いただいた個人情報はカウンセリング目的のみで使用します。
入力情報をカウンセリング担当者にお伝えすることに承諾いただけますか？