お見合い希望フォーム
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又、ご記入頂くアンケートは、全て審査対象になりますので譲渡規約をご確認の上、ご記入をお願い致します。
審査判断を行うのは、NPO法人 OneLife(小さな命)が任命する4人の審査員で構成される『命のバトン審査会』です。
小さな命ですが、必死に生きようとしています。
ご理解・ご協力を賜りますようお願い致します。
【注意】
代理の方のご応募は審査対象外になります。
お名前
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フリガナ
姓
名
年齢
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15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
ご職業
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自営(自営の方は、こちらにもチェックを入れてください)
動物関わる職業
エンターテイメントに関わる職業
オフィスでおこなう職業
クリエイティブな職業
コンピュータに関わる職業
サービスをおこなう職業
モノづくりに関わる職業
乗り物に関わる職業
健康・福祉に関わる職業
冠婚葬祭に関わる職業
出版に関わる職業
医療に関わる職業
国や海外に貢献する職業
建築・インテリアの職業
料理に関わる職業
旅行に関わる職業
科学・研究に関わる職業
美容・ファッションに関わる職業
自然関わる職業
芸術に関わる職業
語学・教育に関わる職業
資産・金融に関わる職業
無職
専業主婦
その他
住所
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宮崎県
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市区町村
町名番地等
建物名
ご住所は、番地・建物名・部屋番号までお書き下さい。
建物名・部屋番号が記載されていない場合、審査対象にはなりません。
電話番号
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メールアドレス
確認用
ご家族構成を教えて下さい。
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同居をしているご家族構成をお知らせ下さい。
(年齢・職業もお書き下さい)
お名前(保証人)
独身・ご高齢の方は、この欄に保証人の方のお名前・ご住所・連絡先をご記入ください。
姓
名
住所(保証人)
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市区町村
町名番地等
建物名
電話番号(保証人)
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サイト名
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どちらのサイトで里子のことを知りましたか?
1.ペットのお家
2.ジモティー
3.フェイスブック
4.Twitter
5.ハグー
6.OneLifeホームページ
7.知合いから聞いた
8.その他
サイトID(ハンドルネーム)
*
他のサイトから応募なされた方は、サイトID、又はハンドルネームをお書き下さい。
小さな命達のために10のアンケートにご協力をお願いいたします。
2.犬の十戒を知っていますか?
*
貴方は、犬の十戒を知っていますか?
はい
いいえ
知っている場合、どの項目が印象に残っているか?又、何を感じたか聞かせてください。
3.「ある犬のおはなし?」を読んだことはありますか?
貴方は、「ある犬のおはなし?殺処分ゼロを願って」と言う本を読んだことはありますか?
読んだことがある
読んだことがない
読んだことがある場合、感想を聞かせてください。
4.一緒に住むために、大切なこと。
*
わん子・にゃん子と一緒に住むために、一番大切なことを教えてください。
5.ご家族の方は、わん子・にゃん子をご家族の一員にすることを賛成していますか?
*
ご家族の方は、わん子・にゃん子をご家族の一員にすることを賛成していますか?
全員賛成をしている
反対者が居る
6.主に誰がわん子・にゃん子のお世話をしますか?
*
主に誰がわん子・にゃん子のお世話をしますか?
7.ご家族で旅行に行く場合、わん子・にゃん子は?
*
ご家族で旅行に行く場合、わん子・にゃん子は?
一緒に連れてゆく
ペットホテルに預ける
親戚の家に預ける
知人の家に預ける
その他
8.ご自宅の近所に深夜対応の動物病院はありますか?
*
ご自宅の近所に深夜対応の動物病院はありますか?
ある
ない
わからない
9.わん子・にゃん子が迷子になったら。
*
もし、貴方のご家族のわん子・にゃん子が迷子になったら、どの様に探しますか?
詳しく教えてください。
捨て猫・犬を拾った場合
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貴方のお子さんが捨て猫や捨て犬を拾ってきました。貴方は、お子さんに何と言いますか?
お子さんが居ない人も一緒に考えてみてください。
何故、この保護っ子を里子に?
*
里子に欲しい理由を教えて下さい。
ご希望場所
*
ご希望のお見合い方法をお選びください。
*お見合い日が重なった場合は、施設でのお見合いをご希望されている方を優先させて頂きます。
*ご自宅でのお見合いは、平日をお選びください。(土日は不可)
*仔猫とのお見合いを希望される方は、ご自宅でのお見合いとなります。
*お見合いには、ご家族全員で参加を頂ける日程をお選びください。
わんちゃんと施設でのお見合い
ねこちゃんと施設でのお見合い
わんちゃんとご自宅でお見合い
ねこちゃんとご自宅でお見合い
わんちゃんと譲渡会でのお見合い
ねこちゃんと譲渡会でのお見合い
第1希望
*
お見合い希望のわん子・にゃん子の名前をお書き下さい
解らない場合は、猫種・犬種をお書きください。
第2希望
お見合い希望のわん子・にゃん子の名前をお書き下さい
解らない場合は、種類をお書きください。
お見合い希望日程
*
第一希望
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
日
月
火
水
木
金
土
日
曜日
お見合い希望日程
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第二希望
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
日
月
火
水
木
金
土
日
曜日
その他
*
その他、ご希望の日程がございましたら、お書きください。
先住犬・猫
*
犬も猫も居ない
犬が1匹居る
犬が2匹以上居る
猫が1匹居る
猫が2匹以上居る
先住犬・猫は居ますか?
お留守番の平均時間は?
*
お留守番はありません。
1-2時間
2-3時間
3-4時間
4-5時間
5-6時間
6-7時間
7-8時間
9-10時間
10時間以上
お留守番の平均時間を教えて下さい。
わん子・にゃん子を迎えて頂ける環境を教えて下さい。
*
ペットOKアパート(室内飼い)
ペットOKアパート(外飼い)
ペットOKテラスハウス(室内飼い)
ペットOKテラスハウス(外飼い)
ペットOKマンション(室内飼い)
ペットOKマンション(外飼い)
自己所有マンション(室内飼い)
自己所有マンション(外飼い)
ペットOK貸家(室内飼い)
ペットOK貸家(外飼い)
持ち家(室内飼い)
持ち家(外飼い)
室内と外の両方で養育をする場合は、外飼いと室内飼いの両方にチェックを入れて下さい。
ペット保険について
*
1.当団体が推薦をする保険会社に加入をする
2.ご自身で保険会社を探し加入をする。
3.ペット保険は必要がない
当団体の推薦をする保険会社にご加入を頂くと、保護っ子達のフードのご支援が受けられます。
動物愛護団体について
*
動物愛護団体の活動は理解をしている。
動物愛護団体は知っているが、活動内容は解らない。
動物愛護団体の事は、よく解らない。
動物愛護団体についてのご意見がございましたら
診療負担金・養育費について
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診療負担金は、保護っ子達にかかった費用です。
保護っ子によってご負担を頂く費用が違いますが、15,00円~49,000円です。
例:成犬の場合 平均31,080円
仔犬の場合 平均45,320円
成猫の場合 平均16,210円
仔猫の場合 平均17,320円
承諾をした
承諾できない
譲渡規約を確認しましたか
*
譲渡規約を確認した
譲渡規約を確認していない
その他、ご希望・はございますか?
ご希望・ご相談・ご要望がございましたら
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