お見合い希望フォーム

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又、ご記入頂くアンケートは、全て審査対象になりますので譲渡規約をご確認の上、ご記入をお願い致します。
審査判断を行うのは、NPO法人 OneLife(小さな命)が任命する4人の審査員で構成される『命のバトン審査会』です。

小さな命ですが、必死に生きようとしています。
ご理解・ご協力を賜りますようお願い致します。

【注意】
代理の方のご応募は審査対象外になります。
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フリガナ
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建物名・部屋番号が記載されていない場合、審査対象にはなりません。
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独身・ご高齢の方は、この欄に保証人の方のお名前・ご住所・連絡先をご記入ください。
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