デッドオアライドエントリーフォーム

                DEADorRIDE!41
10月21日 D.O.R41!
デッドオアライドにご参加ありがとうございます。
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問合せ、ご質問等はこちらからも大丈夫です。
http://form1.fc2.com/form/?id=483649←お問い合わせ
「大会参加表明書」「誓約書」をダウンロードして記入し(印鑑必須)当日持ってくる

http://ssito.web.fc2.com/images/entry/dor-entry.pdf←ダウンロード先
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フリガナ
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都道府県
市区町村
町名番地等
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生年月日
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参加車種(メーカー、車両名)

排気量表示等あるものはそこまで記入のこと。
例 カワサキGPz750←○ GPz←× バリオス←○
年齢
 才  
血液型
携帯メールアドレス
参加クラス

各クラス定員は20名です。
全クラス参加料金は17000円です。
*当日エントリーは1000円の追加料金を頂きます。
お支払方法

来店でお支払いの場合は、予定日を必ずご記入ください。
受理書/タイムスケジュール等受け渡し方法選択

ご来店の方はご来店予定日を備考欄にご記入ください。
模擬レース参加

当日変更可能です。
レッスン希望しますか?
過去参加回数
 回目  
ベストタイム(鈴鹿ツインGコース)

鈴鹿ツインGコースを未走行の場合は他のサーキットのタイムを備考欄にご記入ください。
希望ゼッケン

先着順になります。必ず希望ゼッケンになるとは限りません。
保護者もしくは緊急連絡先氏名
緊急連絡先
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