入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
あなただけのリーディングアクセサリーお申込み
あなただけのリーディングアクセサリーにお申込みいただき、ありがとうございます。
以下の必要事項に記入をお願いします。
*銀行振込をお選びのお客様は、自動返信メールに振込先が記載されております。
お手数ですが、手数料はご負担願います。
*PayPal決済ご希望の方は、こちらのフォームより決済できます。
*クレジットカード決済ご希望の方は、お申し込み後にメールにて請求書を送らせていただきます。
メニューをお選びください
必須
ブレスレット
ペンダント
ブレスレット+ペンダント+ピアス(イヤリング)
お申込み内容をお選びください
必須
商品名
単価
注文数
小計
ブレスレットまたはペンダント
41,000円
個
円
【リピーター様】ブレスレットまたはペンダント
26,000円
個
円
ブレスレット+ペンダント+ピアス(イヤリング)
56,000円
個
円
【リピーター様】ブレスレット+ペンダント+ピアス(イヤリング)
35,000円
個
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込み
クレジットカード決済
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
お名前
必須
フリガナ
必須
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
完成後に郵送いたします。
誤配達を防ぐため、建物名も省略せずにご記入ください。
電話番号
必須
-
-
発送の際に使用することがあります。
またメールでご連絡が付かない場合に、ご連絡する場合があります。
Facebook上でのお名前
必須
Facebookを使ってない方は、「なし」とご記入ください。
メールでご連絡が付かない場合に、メッセンジャーでご連絡する場合があります。
LINEアカウント名
公式LINEにご登録されてる方は、ご記入ください。
メールでご連絡が付かない場合に、使用することがあります。
メールアドレス(携帯メールアドレス不可)
必須
携帯アドレスは届かない場合がございますので、必ずパソコンのメールアドレスを記入して下さい。
確認用
【同意事項】
この度は、お申し込みいただきありがとうございます。
代金をお振込いただいた時点で、下記事項に同意したものとさせていただきますので、よくお読みいただいてから、お申し込み願います。
・お一人お一人に合わせて石を仕入れますので、お振込み後のキャンセル、返金は一切お受けしかねます。
・料金は事前お振込みとなっております。お振込いただいた時点で正式なお申し込みとなります。
・いかなるサービスもご本人の意識と行動次第ですのでご自身の責任においてお受け下さい。
・理由なくキャンセルした場合、今後のお申込みをお断りする場合があります。
上記【同意事項】に同意しました。
必須
はい。同意しました。
内容確認画面へ