里親希望アンケートフォーム

ご希望の犬

例：ウエスティ♂ルンルンくん、推定3〜5歳
申込者お名前

例：豊島　要　（としま　かなめ）
年齢
 歳  
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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携帯電話番号
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メールアドレス

確認用
連絡用に必ずご記入ください
応募理由（具体的にお願いします）
家族構成

例：　夫（48歳）会社員、妻（43歳）主婦、長男（20歳）学生、母（76歳）無職
ご家族の同意はありますか？
反対者がいる場合、その理由をお書きください
アレルギーの方はいますか？
お住まいの形態
ペット可住宅ですか？
お住まいの広さ、間取り、居住年数、その他

例：3LDK 80㎡　居住年数5年　庭あり
現在一緒に暮らしている動物

例：　犬・ｼｰｽﾞｰ♂5歳（去勢済）、猫・雑種♀10歳（未避妊）
過去の飼育経験
お留守番の時間

お仕事等でご家族が不在になる時間を書いてください
例：平日8時間、土日は在宅
お散歩の時間はどれ位とれますか？
朝  時  分 
夕  時  分 
避妊、去勢手術の同意

1歳以上は避妊、去勢後の譲渡になります
譲渡条件を遵守できますか？

〈譲渡条件〉終生飼育、室内飼い、健康管理、
毎年の狂犬病予防接種、ワクチン接種、フィラリア予防）を行う
犬を譲渡する際はご自宅にお届けしますが承諾いただけますか？

交通費が5000円を超えるお届けの場合、それを上回る交通費（JR、飛行機、高速代等）のご負担をお願いしています。
ご自宅以外での手渡しは一切行っておりません。
医療費と経費のご負担をお願いしていますがご承諾いただけますか？

■医療費：避妊去勢、ﾜｸﾁﾝ、血液・ﾌｨﾗﾘｱ検査、ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ装着等　■経費：ﾄﾘﾐﾝｸﾞ、搬送費用
目安としてメス40,000円、オス35,000円程度になります。
その他ご質問がありましたら何でもお書きください