お申込み・お問い合わせフォーム（電話鑑定以外）

。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*

お申込みありがとうございます。３日以内にご返信いたします。
暫くお待ち下さいませ。
Angel Gate　Reiko

。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*.。⌒。.*。*⌒。*
＊は入力必須です。
お名前 と ﾆｯｸﾈｰﾑ
＊

お名前（必須）とﾆｯｸﾈｰﾑは電話サイトでお持ちの方のみ
知人紹介の場合は、ご紹介者様のお名前もお願いします
生年月日＊
西暦  年  月  日 
メールアドレス＊

確認用
携帯電話番号＊
 -  - 
お持ちでない方は自宅の電話番号
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ご住所は郵送物ご注文の方のみ
ご希望のメニュー
セッションご希望日
第１希望
 月  日  時 
セッションご希望日
第２希望
 月  日  時 
セッションご希望日
第３希望
 月  日  時 
第３希望までご記入下さい
オーダーブレス
リメイクブレス
メンテナンス

ブレスレットご希望の方のみ（ご予算・手首周りの寸法）
お問い合わせの方はこちらにご記入下さい

*ご相談内容詳細はここには記入しないで下さい。
（先入観なくリーディングさせて頂く為に、当日お話下さいます様お願いいたします。）

*全ての方に対応出来ない為、個人的なご報告には返信を差上げておりませんので、お控え下さいます様お願いいたします