なちゅら鍼灸院 初診予約フォーム(妊婦さん専用)

■【妊婦さん初診】のご予約送信フォームです。

■まずは、ご希望の日/時間帯に空きがありそうか?
 予約状況を念のためご確認ください。
  ※妊婦さんには担当者つききりの施術になりますので、
   再診予約状況の開始時間とは異なり
   こちらから初回開始時間は指定させていただきます。
   空き状況はご参考までにしてください。
  http://natura.main.jp/jyokyo.html

★〜以下の方は、緊急性と事前に会話の必要のため
            お電話にてご予約願います。〜★
・張り止め処方あり、安静指示あり
・32週以降の逆子
・予定日超過(陣痛が来ない)、微弱陣痛

■ネット予約受付は、ご希望日の2日前まで受付しております
 尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。

■ご予約が確定しましたら「ご予約完了メール」をお送り致します。
 予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても返信がない場合は
 大変お手数ですが、
 ★診療時間内にお電話にてお問い合わせ下さい。
 <電話受付> 0138-53-2255
 火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-19:00
水曜・金曜 10:00-13:00 15:00-17:30
土曜 10:00-16:30
  【定休日】月曜・日曜・祝日

は入力必須です。
お名前
(フリガナ)

※記載例:山田 花子(ヤマダ ハナコ)
生年月日
西暦  年  月  日 
連絡先電話番号
 -  - 
なるべく携帯をご記載下さい。
緊急の場合、記載不備等でメール送信できない場合、
電話にて事前の会話が必要な場合は、
お電話致します。(当方の電話番号0138-53-2255)
メールアドレス
★携帯各社メールアドレス、Gmailの方
サーバー側で受信拒否されることが多いため
このメールフォームではなく

★大変お手数ですが

「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c

にご登録の上(ID検索の場合 @na89)
予約送信をメッセージでお送りください


確認用

ご希望施術内容

※張り止め、安静指示、逆子の場合、
 アロマトリートメント、よもぎ蒸しは
 承りは出来ません。
何人目のお子さんですか?
 人目  
出産予定日
西暦  年  月  日 
現在妊娠何週ですか?
妊娠第  週  
当てはまるものがあれば
チェックしてください
通院施設名・分娩予定施設名

※里帰りにて函館市近郊でない場合は
( )で都道府県市町村名の付記をお願いします。
ご紹介先
お困りの症状はございますか?

★マタニティ鍼灸をご希望の方は必ず明記下さい
(例:つわり、妊娠性腰痛、予定日超過、肩こり、頭痛など)

また▼最終欄【ご確認下さい】の中の
往診、子守り連れ来院
のご希望があればこちらにご記載ください。
来院希望日時

※希望日時は第3希望まで明記下さい。
 (同じ日の違う時間帯、または違うお日にちで)

<受付時間>
平日(水曜のぞく)・土曜:10:00〜12:00 15〜16:00

休み:水曜・日曜・祝日
【ご確認下さい】
※母子手帳は必ずご用意ください。

※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
 (当方に子守りの手がないのと、不妊の方の来院があるため、
  また、お母さまの気が治療に集中しないため)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

 個人情報の取扱いについて