なちゅら鍼灸院 初診予約フォーム(妊婦さん専用)
■【妊婦さん初診】のご予約送信フォームです。
■まずは、ご希望の日/時間帯に空きがありそうか?
予約状況を念のためご確認ください。
※妊婦さんには担当者つききりの施術になりますので、
再診予約状況の開始時間とは異なり
こちらから初回開始時間は指定させていただきます。
空き状況はご参考までにしてください。
https://na89.jp/post-1698/
★〜以下の方は、緊急性と事前に会話の必要のため
お電話にてご予約願います。〜★
・張り止め処方あり、安静指示あり
・32週以降の逆子
・予定日超過(陣痛が来ない)、微弱陣痛
■ネット予約受付は、ご希望日の3日前まで受付しております
尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。
■ご予約が確定しましたら「ご予約完了メール」をお送り致します。
予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても返信がない場合は
大変お手数ですが、
★診療時間内にお電話にてお問い合わせ下さい。
<電話受付> 0138-53-2255
火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-19:00
水曜・金曜 10:00-13:00 15:00-17:30
土曜 10:00-16:30
【定休日】月曜・日曜・祝日
■ご予約が確定しましたら「ご予約完了メール」をお送り致します。
予約送信後(治療院のお休みを除く) 24時間経っても返信がない場合は
大変お手数ですがお電話(診療時間内(0138-53-2255))か
公式LINE(ID検索でしたら @na89)
「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
からメッセージにてご確認ご連絡お願い致します。
★★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
【サーバー側で受信拒否されてしまうため】
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレスのご利用でお願い致します
★★★携帯・スマホのメルアドのみの方は大変お手数ですが
このメールフォームからではなく
「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
にご登録の上
(ID検索の場合 @na89)
LINEにて
本名、希望日時、ご予約希望施術内容、何回目のお産か、週数、出産予定日、出産予定施設を
LINEメッセージ送信くださいませ
*
は入力必須です。
お名前
(フリガナ)
*
※記載例:山田 花子(ヤマダ ハナコ)
生年月日
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西暦
年
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日
連絡先電話番号
*
-
-
なるべく携帯をご記載下さい。
緊急の場合、記載不備等でメール送信できない場合、
電話にて事前の会話が必要な場合は、
お電話致します。(当方の電話番号0138-53-2255)
メールアドレス
*
★★携帯各社キャリアメールアドレス(docomo,softbank,ezweb,icloud)メールアドレス、Gmailの方
【サーバー側で受信拒否されてしまうため】
それ以外のPCで受信可能なプロバイダーメールアドレスのご利用でお願い致します
★★★携帯・スマホのメルアドのみの方は大変お手数ですが
このメールフォームからではなく
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「なちゅら鍼灸院公式LINE」
https://line.me/R/ti/p/%40eso3773c
にご登録の上 (ID検索の場合 @na89)
LINEにて
本名、希望日時、希望施術内容、何回目の出産か、週数、出産予定日、出産予定施設名を
LINEメッセージ送信くださいませ
確認用
ご希望施術内容
*
妊婦鍼灸(安産灸・つわり・逆子・肩こり腰痛など)
妊婦鍼灸(予定日超過・陣痛が来ない)
妊婦鍼灸+アロマトリートメント
よもぎ蒸し
よもぎ乳酸菌蒸し(出産前菌活)
よもぎ蒸し(予定日超過対策38週以降適応)
※張り止め、安静指示、逆子の場合、
アロマトリートメント、よもぎ蒸しは
承りは出来ません。
何人目のお子さんですか?
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1
2
3
4
5人以上
人目
出産予定日
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西暦
年
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日
現在妊娠何週ですか?
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妊娠第
7
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週
当てはまるものがあれば
チェックしてください
現在張り止めの処方をされている
子宮頚管の長さが短いといわれている
現在 自宅安静を指示されている
羊水が少ないといわれている
赤ちゃんの大きさが小さいといわれている
過去に帝王切開をしている
通院施設名・分娩予定施設名
*
※里帰りにて函館市近郊でない場合は
( )で都道府県市町村名の付記をお願いします。
ご紹介先
*
インターネット
通院産科施設から紹介
分娩予定施設から紹介
知人友人の紹介(メッセージにお名前を記載)
その他(メッセージにご記載ください)
お困りの症状はございますか?
*
★マタニティ鍼灸をご希望の方は必ず明記下さい
(例:つわり、妊娠性腰痛、予定日超過、肩こり、頭痛など)
また▼最終欄【ご確認下さい】の中の
往診、子守り連れ来院
のご希望があればこちらにご記載ください。
来院希望日時
*
■まずは、ご希望の日/時間帯に空きがありそうか?
予約状況を念のためご確認ください。※妊婦さんには担当者つききりの施術になりますので、
再診予約の方の開始時間とは異なり
こちらから初回開始時間は指定させていただきます。
空き状況はご参考までにしてください。
http://selfull.jp/sandbox/sf-2020-12-11/post-1698/
第1希望 月日:〜 第2希望 月日:〜 第3希望 月日:〜
※希望日時は第3希望まで明記下さい。
(同じ日の違う時間帯、または違うお日にちで)
<施術時間>
火曜・木曜 10時~13時 15時~20時
水曜・金曜 10時~13時 15時~17時半
土曜 10時~17時
休み:日曜・月曜・祝日
【ご確認下さい】
※母子手帳は必ずご用意ください。
※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
(当方に子守りの手がないのと、不妊の方の来院があるため、
また、お母さまの気が治療に集中しないため)
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
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