第３号様式（星川小児クリニック病児保育室アニモ用）

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メールアドレス＊

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保護者１＊

氏名
保護者は２名まで記入できます
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携帯アドレス
続柄
緊急連絡先
電話番号 - -

保護者２

氏名
携帯電話番号 - -
携帯アドレス
続柄
緊急連絡先
電話番号 - -

登録児童＊

氏名
ふりがな
性別

男

女

生年月日年月日
現在の年齢歳ヶ月

住所＊

以下の予防接種のうち受けたものにチェックを入れてください＊

乳児などでまだどれも受けていない場合は、「上記の予防接種はまだ受けていない」を選択してください。

このフォームに入力して送信していただいた後、登録したいアドレスから
animo@h05.itscom.net
にお子さまの名前を書いたメールを送っていただく必要がありますが、ご了解いただいていますか？＊

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