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【第33回】近畿外来小児科学研究会

一般演題エントリーフォーム

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演題名

全角50字以内
所属施設名(1)

演者の所属する施設名はこちら(1)にご記入ください
都道府県名 
市区町村名 
【東京23区の方の例】
   港区・世田谷区 などと記入
【政令指定都市の例】
   大阪市 神戸市 などと記入(区は不要)
【郡部の方の例】
   泉南郡岬町 高市郡明日香村 などと記入
所属施設名(2)

都道府県名 
市区町村名 
所属施設名(3)

都道府県名 
市区町村名 
所属施設名(4)

都道府県名 
市区町村名 
所属施設名(5)

都道府県名 
市区町村名 
演者名
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
共同演者名1
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
所属施設番号は、演者と同じ場合は(1)、違う場合は(2)~(5)から選んでください。
多施設で書ききれない場合は「備考欄」に記入してください。
共同演者名2
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
共同演者名3
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
共同演者名4
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
共同演者名5
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
共同演者名6
姓 
名 

職種 
所属施設番号 
その他の共同演者名

共同演者が7人以上の場合はこちらに上の項目を参考にしてごご記入ください。
なお、施設名、所在地を明記してください。
メールアドレス

確認用
クリニックスタッフが演者の場合などでも、携帯アドレスではなく、通常「連絡のつくメールアドレス」をご記入ください。
電話番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
抄録本文
(全角400字以内)

WORDなどのワープロソフトで作られた文章を「コピー→ペースト」されることを推奨します。
機種依存文字(①、②、Ⅰ、Ⅱ)は避けてくださいますようにお願いします。
発表コンピューター
利益相反

お手数ですが、1.2.を選択された方は備考欄にご説明をお願いいたします。
備考

研究会世話人会等へのご連絡がございましたらお書き添えください。その他、演者の記入欄が不足している場合にもこちらにご記入ください。