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【第44回】近畿外来小児科学研究会
一般演題エントリーフォーム
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演題名
＊
全角５０字以内
所属施設名（１）
＊
演者の所属する施設名はこちら（１）にご記入ください
都道府県名
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
【東京２３区の方の例】
港区・世田谷区 などと記入
【政令指定都市の例】
大阪市 神戸市 などと記入（区は不要）
【郡部の方の例】
泉南郡岬町 高市郡明日香村 などと記入
所属施設名（２）
都道府県名
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
所属施設名（３）
都道府県名
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
所属施設名（４）
都道府県名
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
所属施設名（５）
都道府県名
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
演者名
＊
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
共同演者名１
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
所属施設番号は、演者と同じ場合は（１）、違う場合は（２）～（５）から選んでください。
多施設で書ききれない場合は「備考欄」に記入してください。
共同演者名２
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
共同演者名３
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
共同演者名４
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
共同演者名５
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
共同演者名６
姓
名
職種
（医）医師
（看）看護師
（事）事務
（薬）薬剤師
（育）保育士
（保）保健師
（検）臨床検査技師
（心）心理士
（栄）栄養士
（他）その他
所属施設番号
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
その他の共同演者名
共同演者が７人以上の場合はこちらに上の項目を参考にしてごご記入ください。
なお、施設名、所在地を明記してください。
メールアドレス
＊
確認用
クリニックスタッフが演者の場合などでも、携帯アドレスではなく、通常「連絡のつくメールアドレス」をご記入ください。
電話番号
＊
-
-
FAX番号
＊
-
-
抄録本文
（全角４００字以内）
＊
WORDなどのワープロソフトで作られた文章を「コピー→ペースト」されることを推奨します。
機種依存文字（①、②、Ⅰ、Ⅱ）は避けてくださいますようにお願いします。
発表コンピューター
＊
ウインドウズ
マック（接続ケーブルをご用意ください。）
利益相反
＊
１．発表内容について、企業の協力を得ていたり、共同研究にあたるような内容が含まれている
２．含まれている可能性がある
３．含まれていない
お手数ですが、１．２．を選択された方は備考欄にご説明をお願いいたします。
備考
研究会世話人会等へのご連絡がございましたらお書き添えください。その他、演者の記入欄が不足している場合にもこちらにご記入ください。
内容確認画面へ