入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
Lumière☆個人・遠隔セッションお申し込みフォーム
以下の項目内容についてご入力ください。
3日以上経ってもこちらからの返信がない場合は、受信設定等について
ご確認の上、サイトに明記しているアドレスに直接ご連絡くださいませ。
お名前
必須
姓
名
ご本名でお願いします。
フリガナ
必須
姓
名
全角カタカナでご入力ください。
性別
必須
女性
男性(遠隔のみ)
ご生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
コピーペーストせずにご入力ください。
電話番号
必須
-
-
緊急時にご連絡のとれる番号をお願いします。
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
スタイル
必須
対面
遠隔
Zoom
Skype
メニュー
必須
オラクルカードリーディング
ミラクルスピリチュアルコーチング
フェミニンリーダーズ・コンサルティング
ナチュラル美スタイル♡ファッションコンサル
ロマンス美スタイル♡ファッションコンサル
フェミニンリーダーズ♡ファッションコンサル
Zoom15minオラクルカードリーディング
ミラクルブログコンサル(ご一括)
ミラクルブログコンサル(3分割)
時間
必須
45分
60分
90分
メール
Zoom15分セッション
ミラクルブログコンサル6か月
60分/メールについては、「エンジェルガイダンスカウンセリング」のみお選びいただけます。
第1希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
1週間後以降で別の日程を3つ挙げてください。アチューメント日時は夜も可能です。
遠隔セッションのみをお申し込みされる方は空欄で大丈夫です。
第2・第3希望
備考など
必須
第2希望以降はこちらにお願いします。何曜日のみ可能、何時でも可能などあればお書きくださいませ。
日時の決まっているものをご希望の場合は、お手数ですが「なし」とお書きください。
※コンサルを受けられる方へ※
すでに学ばれたもの(受講した講座など)についてもこちらにご記入ください。どんな方向性で活動したいか、されているかについてもお知らせください。
ブログ、HPがある方は必ずURLもこの欄にご入力くださいますよう、お願いいたします。
ルミエールを何でお知りになりましたか
必須
お手数ですが、最初、どのようにしてルミエールを見つけてくださったかお書きください。
例
アメブロ、Facebookページ、ホームページ、Twitter、ドリーン公式サイト、ココリラ連載コラム、トリニティ連載コラム、Instagram、小冊子THERAPY、紹介など
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。