里親希望アンケートフォーム

＊は入力必須です。
里親を希望する保護犬・猫＊

仮名と種類をご記入ください。（ちゃむ・犬）
お名前＊
性別＊
ご職業＊

恐れ入りますが、「会社員」のような書き方では無く、「医師」「出版社勤務」「化粧品会社勤務」など、お勤め先の職種がわかるようご記入ください。
メールアドレス＊

確認用
電話番号＊
 -  - 
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
同居のご家族＊

＊家族構成とそれぞれのご年齢をご記入ください。
住環境＊
お住まいの広さ・間取り＊
居住年数＊
動物飼育可の住宅ですか？＊

飼育可の住宅であっても、既に先住動物が居る場合は、許可頭数を予めご確認の上ご応募ください。
飼育を予定している場所＊

当会の譲渡条件は「屋内飼育」限定です。「リビングのみ」「専用猫部屋」「屋内フリー」等、飼育予定場所をご記入ください。
迎えた犬・猫の世話をするのはどなたですか？＊
現在、一緒に暮らしている動物＊

「シーズー・オス・8歳・去勢済み」等ご記入ください。居ない場合は「なし」とご記入ください。病気等、特記事項もありましたらご記入ください。
先住犬・猫の不妊・去勢手術は済んでいますか？＊
先住犬・猫のワクチン接種はしていますか？＊

その他の方は、備考欄に内容をご記入ください。
先住猫について、エイズ・白血病検査はしていますか？＊

その他の場合は、備考欄に内容をご記入ください。
過去の動物飼育経験＊

「２年前まで、譲渡団体より迎えた柴犬を１０年。」等、飼育経験や経緯等ご記入ください。無い場合は「飼育経験無し」とご記入ください。
今回、ご希望された動物を家族にしたいと思った理由＊
ご希望の動物を家族として迎えることに、ご家族全員賛成していますか？＊
ご家族の中にアレルギーの方はいらっしゃいますか？＊

その他の方は、備考欄に詳細をご記入ください。
１日のうちにお留守番する時間はありますか？＊

ある場合は、「仕事で週３回６時間程」等ご記入ください。ない場合は「無し」とご記入ください。
ご旅行などの際、犬・猫をどうされますか？＊

「ペットホテルに預ける」「実家に預ける」等ご記入ください。
備考
当会の譲渡条件について＊

チェックをお願いします。（ご理解・ご了承いただけない場合は、お申し込みを受け付けられません。）