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西暦  年  月  日  時  分
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※ご自身の重器材をお持ちの方は、一年以内のオーバーホールを行っているか確認して下さい。一年以上オーバーホールをされていない方は、オーバーホール後のダイビングを強くお勧めします。
必要なレンタル器材
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体重  kg  
足   cm  
視力 
視力は度付きマスクをご希望の方のみお答え下さい。
以下の4項目は、ライセンスをお持ちの方のみお答え下さい。
1.ライセンス団体名とランク
団体名 
ランク 
2.経験本数
 本  
3.前回の最終ダイビングの日付
西暦  年  月 
4.エンリッチタンク
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必要なレンタル器材
サイズ
身長  cm  
体重  kg  
足   cm  
視力 
視力は度付きマスクをご希望の方のみお答え下さい。
以下の3項目は、同行者様がライセンスをお持ちの場合はお答え下さい。
1.経験本数
 本  
2.前回の最終ダイビングの日付
西暦  年  月 
3.エンリッチタンク
同行者 2人目
同行者2
お名前
フリガナ
性別
年齢
 歳  
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レンタル器材

要にチェックを入れた方は、以下の必要器材とサイズ記入をお願いします。
必要なレンタル器材
サイズ
身長  cm  
体重  kg  
足   cm  
視力 
視力は度付きマスクをご希望の方のみお答え下さい。
以下の3項目は、同行者様がライセンスをお持ちの場合はお答え下さい。
1.経験本数
 本  
2.前回の最終ダイビングの日付
西暦  年  月 
3.エンリッチタンク
同行者 3人目
同行者3
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フリガナ
性別
年齢
 歳  
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レンタル器材

要にチェックを入れた方は、以下の必要器材とサイズ記入をお願いします。
必要なレンタル器材
サイズ
身長  cm  
体重  kg  
足   cm  
視力 
視力は度付きマスクをご希望の方のみお答え下さい。
以下の3項目は、同行者様がライセンスをお持ちの場合はお答え下さい。
1.経験本数
 本  
2.前回の最終ダイビングの日付
西暦  年  月 
3.エンリッチタンク
同行者 4人目
同行者4
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年齢
 歳  
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レンタル器材

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必要なレンタル器材
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身長  cm  
体重  kg  
足   cm  
視力 
視力は度付きマスクをご希望の方のみお答え下さい。
以下の3項目は、同行者様がライセンスをお持ちの場合はお答え下さい。
1.経験本数
 本  
2.前回の最終ダイビングの日付
西暦  年  月 
3.エンリッチタンク