ストレス度チェック
*
は入力必須です。
お名前
*
フリガナ
*
都道府県
*
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
メールアドレス
*
確認用
メッセージ
*
チェックした数を記入してください。気になる症状がありましたら合わせてどうぞ。
下記の項目から当てはまるものをチェックしてください。
チェックした項目の合計数をお知らせください。
あなたの今のストレス度を返信させていただきます。
1)手、足が冷たいことがよくある。
2)頭がスッキリしない(頭が重い)。
3)眼がよく疲れる。
4)めまいを感じることがある。
5)立ちくらみしそうになる。
6)いつも食べ物が胃にもたれるような気がする。
7)肩がこりやすい。
8)背中や腰が痛くなることがよくある。
9)気持ちよく起きられないことがよくある。
10)夢を見ることが多い。
11)手のひらや、脇の下に汗をかくことが多い。
12)動悸がすることがある。
13)胸が痛くなることがある。
14)鼻づまりがすることがある。
15)耳鳴りがすることがある。
16)のどが痛くなることが多い。
17)寝つきが悪い。
18)よく風邪をひくし、風邪が治りにくい。
19)急に息苦しくなることがある。
20)口の中が荒れたり、ただれたりすることがよくある。
21)舌が白くなっていることがある。
22)好きなものでも食べる気がしない。
23)お腹が張ったり、痛んだり、下痢や便秘をすることがよくある。
24)なかなか疲れが取れない。
25)この頃、体重が減った。
26)何かするとすぐに疲れる。
27)仕事をやる気が起きない。
28)夜中に目が覚めたあと、なかなか寝付けない。
29)人と付き合うのがおっくうになってきた。
30)ちょっとしたことでも腹が立ったり、イライラしそうになることが多 い。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。