施術お申込みフォーム

は入力必須です。
お名前
フリガナ

初回のみ必須
メールアドレス

確認用
都道府県

海外は-----を選択
性別

初回のみ必須
年齢

初回のみ必須
お申し込みは?
ご希望の施術メニュー
ご希望の補助処置(無料)

3つまで選択可
施術を受ける人およびペットの名前(ペットは種類も)
施術ご希望日時
 月  日  時  分 
・遠隔の施術対応時間 6:00-22:00
・ご希望の時間より多少前後する場合がございますのでご了承願います。
ご相談・ご要望等
同意確認

施術中の安全確保、施術後の経過観察、医療機関の受診、健康管理等はすべて自己責任で行います。