Beluga.LLC お問合せ・お申込みフォーム

Beluga.LLC（ベルーガ合同会社）のご利用ありがとうざいます。
お問合せ・お申込みについては、以下の項目を入力してください。2～4営業日内に返信をいたします。出張にて返信が遅れる場合がございますのでご了承下さい。フォーム送信後お急ぎの場合は、お電話にてお問い合せ下さい。
TEL 090-2203-5244　(講習中などすぐにお電話に出られない時もございます）　　AM9：30～PM7：30

＊は入力必須です。　お問合せのみの方は以下のフォームからどうぞ
http://ws.formzu.net/fgen/S93668502/

お名前＊

フリガナ＊

メールアドレス＊

確認用

電話・携帯番号＊

- -
日中にご連絡のとれる番号をご記入下さい

お問合・お申込＊

お問合せ

お申込み

お問合せのみの方は以下のフォームからどうぞ
http://ws.formzu.net/fgen/S93668502/

クーポン有・無＊

クーポン有り

クーポン無し

クーポン有りの場合は以下にクーポン会社名称と番号をご記入下さい

クーポン名称と番号

アルファベットがある場合など全て記入して下さい

住所＊

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

生年月日＊

西暦年月日

性別＊

男性

女性

ダイビング選択＊

ｖから選択をしてください。その他は、コメント欄に詳細をご記入ください。

Cカードの所持＊

有り

無し

Cカード所持有りの方は以下に認定団体、ランク、タンク本数など分かる範囲でご記入お願いします

Cカード詳細

認定団体・ランク・タンク本数など

レンタルの有無＊

レンタル必要

レンタル必要無し

レンタルが必要な場合、サイズを以下にご記入下さい

レンタルのサイズ

身長・体重・服、靴のサイズ・視力(眼鏡・コンタクト)

ご希望日＊

西暦年月日
ご希望に添えない場合がありますので、第2～3希望をコメント欄にご記入お願いします

交通手段＊

電車にて集合地へ（講習地への送迎有）

自家用車にて集合地へ

自家用車にて講習地（現地）へ

クラブハウス宿泊＊

希望有り

希望無し

１泊以上の場合コメント欄にご記入下さい

コメント欄

ご同行の方がいらしたら、人数とお名前、代表者名などもご記入下さい。ご同居以外は、別のフォームにて送信してください。

フルレンタル（必要とするもの全て）	軽機材のみレンタル（マスク・シュノーケル・フィン）	重機材のみレンタル（BCD・レギュレター）
ウェットスーツ	ドライスーツ	シュノーケル
マスク	フィン	ブーツ
グローブ	フード	BCDジャケット
レギュレター	水中ライト	水中カメラ
その他