入力内容保存/読込

ジャガイモンファンクラブ入会申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
各項目に情報を入力してください。
お名前(ニックネームも可)必須

団体名義での入会をご希望の場合は、団体名をご記入ください。
ふりがな必須

登録会員名必須

ファンクラブに登録される 【会員名】 を決めてください。

「本名」のままでも結構ですし、「ニックネーム」でも構いません。
なお、ここで決定いただいた 【会員名】 が、≪会員証に記載されるお名前≫となります。
(注・あまり長いと会員証に書ききれません)

メールアドレス必須

(確認用)
プロジェクトからのメールは【…@gmail.com】より送信します。
【…@gmail.com】のメールを受信できるアドレスでお願いします。

ツイッターアカウント必須

ツイッターを利用されていない場合は「なし」とご記入ください。
都道府県必須
お誕生日必須
 年  月  日