入力内容保存/読込

広島民医連 医療系学生行事お問い合わせフォーム

参加希望行事
または
お問い合わせ行事必須
医療系学生 

複数チェック可能
後日こちらからご連絡いたします。
お問い合わせ内容
補足など
参加希望行事の 日程/会場
お問い合わせ/ご質問 は
こちらにご記入ください。


*医師体験参加希望の方は
白衣のサイズS/M/L/LLも合わせてご記載ください
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
学校・学科など必須
↓現在通っている高校・専門学校・予備校・大学名をご記入下さい。

↓現在の学年を選択してください。
↓(専門学校生は大学○年を選択してください)

|高校生・予備校生は志望学科を選択してください。
↓大学生は現在所属している学科を選択してください。


学科名が異なる場合は一番近い学科を選択してください。
メールアドレス必須

確認用
ご連絡頂いたお申込み/お問い合わせはメールまたは電話にてお返事いたします。
電話番号必須
 -  - 
行事当日に連絡の取れる番号をご記入ください。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名