MEDI心理カウンセリング大阪 お申込みフォーム

は入力必須です。

フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、一週間ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください(日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります)。
10日経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

docomo, au, softbank, icloudなどのキャリアメールは上記のように、送受信トラブルが多いですのでできる限りお控えください。携帯電話のアドレスからは、迷惑メール防止設定等によりこちらからのメールが届かない場合があります。

PCメールやフリーアドレスをご記入いただくか、携帯のアドレスの場合は、@medi-counseling.comからの受信を可能になるようご設定ください(迷惑メールフォルダなど、メールが別フォルダに入ることもあります)。
フリガナ
お名前
性別
年代
お申込み・お問い合わせ
ご連絡先の携帯電話番号
 -  - 
メールアドレス

確認用
都道府県
市町村(例:大阪市北区西天満)
初回カウンセリング希望日時(できるだけ幅を持たせてご記入下さい)
継続的な来室が可能な曜日すべてにチェックしてください。

複数選択可。現在混み合っているため、対応可能なセラピストや曜日が限られております。すぐにご対応できないこともございますのでご了承ください。
継続して来られる曜日が週によって異なる(シフト制など)場合、上記の曜日・時間帯以外では継続でのご予約が取れません(セラピストは担当制のため)。
上記についてご理解いただけますでしょうか。
カウンセリングの種別

※複数選択可能ですので、希望するものに全てチェックを入れてください。
※18時枠は+500円、19時以降の枠(通常開室時間外)は+1500円です。
※週末は平日と料金が異なります。詳しくはホームページの料金表をご覧ください。
※現在、家族療法の担当者が少なく、予約枠が非常に限られております。
※現在、超短期療法は受け付けておりません。
主な相談したいお悩み
もしくは、お問い合わせ内容
(来室可能曜日・日時の補足もこちらにお書きください)