なちゅら鍼灸院 初診予約フォーム(不妊鍼灸・子宝はり)

■【不妊鍼灸】ご希望の方の【初診】予約送信用フォームです。

■まずは、ご希望の日・時間帯に空きがありそうか?
 再診の予約状況をご確認ください。
 (初診の際は、問診等時間がかかるため、
  再診開始時間とずれた開始時間でご予約を承ります。)
 http://natura.main.jp/jyokyo.html

■ネットでの初診予約受付は、ご希望日の2日前まで受付しております。
 尚、来院当日のご連絡は、お電話でお願い致します。

ご予約が確定しましたら「ご予約完了メール」をお送り致します。
 予約送信後(治療院のお休みを除く)
 24時間経っても返信がない場合は、大変お手数ですが
 ★お電話(診療時間内に)にてお問い合わせ下さい。
  火曜・木曜 10:00-13:00 15:00-20:00
  水曜・金曜 10:00-13:00 15:00-17:30
土曜 10:00-17:30
  (定休日 月曜・日曜・祝日) TEL 0138-53-2255

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フリガナ
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生年月日
西暦  年  月  日 
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★docomo,icloudのアドレスは
 当方のメールが受信拒否されてしまうので、
 それ以外のアドレスでお願いします。
★送信前に必ず ドメイン @gmail.com
 を受信許可してください。
連絡先電話番号
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なるべく携帯でお願いします。
緊急時やメールが送信できない場合、
お電話にて対応致します。
病院での治療段階
希望初診施術

※不妊鍼灸については▲の施術に限定させていただきます。(初診は問診に時間がかかるため)
気になることがあればお書き下さい。
最終月経開始日
 月  日 
※婦人科疾患は来院日、月経何日目であるかは
大変重要な情報のためご記載下さい。
来院
ご希望日時
【予約空き状況】はチェックされましたか?
http://natura.main.jp/jyokyo.html
事前の予約空き状況のチェックをお願い致します


※第3希望まで明記願います
(同じ日の違う時間帯か違う日でお願いします)

■受付時間
火曜・木曜 10:00-12:00 15:00-19:00
水曜・金曜 10:00-12:00 15:00-16:30
土曜 10:00-16:30

■お休み 月曜・日曜・祝日
当院をお知りになったきっかけ
お選び下さい 
(ご紹介の場合)
紹介者名
または 施設名
【ご確認下さい】
※ご用意いただくもの
(あるもののみ、過去分も含めお持ち下さい)
●紙に折れ線グラフ記載した基礎体温表
●病院でいただいているホルモン値の値
 (E2,P4,FSH,LH,PRL,TESTなど)
●今までの治療経過(結婚から)のメモ書き

※原則、お子さま連れでのご来院はお断りしております。
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 ・はり(刺)、灸(火)を扱う臨床現場です。
 ・子守りの手や目をこちらではご用意できません。
 ・診療室にはお子さんの入室はお断りしております。
 ・またお母様、他の患者さんの気がお子様に散り
   臨床結果にも影響あるため。
 ※特に【2人目不妊の方】今後の通院もありますので、
  ご予約前によくご家族とご考慮下さい。
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