2013年3月12日映画『海洋天堂』鑑賞申込フォーム

このたびは、当ネットワーク主催の自主上映『海洋天堂』にお申込み、ありがとうございます。鑑賞を希望される方は2013年2月28日(木)までに当フォームに記入し、お申込ください。
個人情報は責任を持って管理し、上映会の開催以外には使用いたしません。

映画会の詳細は下記のとおりです。

日程:2013年3月12日(火)
時間:18:30開場  19:00開演  21:00終演予定
場所:座・高円寺2(JR中央線「高円寺」駅 北口徒歩5分)
料金:1,000円(前売券)/1,200円(当日券)

主催:居宅サービス事業者ネットワーク
後援:全日本手をつなぐ育成会・東京都知的障害者育成会・滝乃川学園

チケットの購入方法
当フォームに記入し、前売券を申し込む→申込確認メールが届く→チケット代金(送付希望の方は送料も合わせて)をお振込いただく→送付希望の方はチケットを事前にお送りいたします→当日、チケットをお持ちの上、ご来場ください。(→当日お取り置きも可能です。その場合は郵送いたしません)

※チケットの印刷は1月を予定しています。印刷後、送付希望者には郵送いたします

主催者問合せ先:
居宅サービス事業者ネットワーク
〒186-0011 東京都国立市谷保6312 滝乃川学園内 居宅ネット事務局
TEL:042(574)8802 FAX:042(574)8802
E-Mail : eigakai@kyotaku.net (映画会専用)
は入力必須です。
お名前
メールアドレス

確認用
電話番号
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FAX番号
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チケットの枚数と送付希望をお知らせください。
(送付を希望しない場合、チケットの枚数のみ記入ください)


ご注意:メール便での送付は、ポストに入るため、保証はありません。
商品名
単価
注文数
小計
前売券
1,000円
送付希望(メール便)
80円
[合計]
送付希望の方は、以下の住所欄に必ずご記入ください。
記入なき場合は、送付ができませんので、当日お取り置きとなります。
住所(団体所在地)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
車いすで来場予定の方は席に限りがありますので事前にお申し出ください。
備考
(映画鑑賞にあたって配慮が必要なことなどがありましたらお書きください)
ただし、ご対応ができない場合もございます。