入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
天使のシンフォニー フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
こちらからメッセージをお送りください。
氏名(お申込者様の正式名)
必須
姓
名
(追加の方がおられる場合の情報は「メッセージ欄」にお願いします。)
ふりがな
必須
姓
名
御住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご年齢
歳
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
ご記入前にメールの受信設定の確認をお願い致します。→「pnfrd608@ybb.ne.jp」
※サブメールアドレス
一つ目のメールアドレスが「フリーメールアドレス」の方は、こちらからのメールが届かない場合がございますので、パソコンからのメールが届く『サブアドレス』をご記入下さいませ。
LINE ID
可能な方は出来るだけご記入頂けると有り難いです。
(ID検索許可設定の確認をお願い致します)
電話番号
-
-
ご希望のメニューを選択してください。
必須
【5/11】蠍座の満月一斉レイキヒーリング(60分)¥2,500
【5/26】双子座の満月一斉レイキヒーリング(60分)¥2,500
【5月】新月&満月一斉ヒーリング同時申し込み¥4,500
【6/9】射手座の満月一斉レイキヒーリング¥2,500
【6/24】蟹座の新月一斉レイキヒーリング¥2,500
瑛怜菜のレイキヒーリング(遠隔30分)¥3,000
瑛怜菜のレイキヒーリング(遠隔45分)¥4,000
瑛怜菜のレイキヒーリング(遠隔60分)¥5,000
瑛怜菜のレイキヒーリング(遠隔90分) ¥7,000
瑛怜菜のレイキヒーリング(遠隔120分)¥10,000
患部集中遠隔ヒーリング(45分)¥4,000
患部集中遠隔ヒーリング(60分)¥5,000
患部集中遠隔ヒーリング(90分)¥7,000
患部集中遠隔ヒーリング(120分)¥10,000
メンタルケアヒーリング(遠隔90分)¥7,000
メンタルケアヒーリング(遠隔120分)¥10,000
人間関係回復ヒーリング(遠隔120分)¥10,000
弁財天と吉祥天の幸福と豊かさと願望成就引き寄せヒーリング(遠隔60分)¥5,000
大天使ラファエルと聖母マリアのホーリーライトヒーリング(遠隔60分)¥5,000
ご感想・体験談(ブログ掲載OK)
ご感想・体験談(ブログ掲載×)
お問い合わせ
その他
複数選択できます。
※オルゴナイトの作り方や仕入れ先等のお問い合わせは、ご遠慮ください。
当てはまる際はチェックしてください。
【リピーターのお客様】お振込先を知っているので、振込先のご案内不要です。
既に入金済みです。
メッセージ(内容詳細はこちらへ)
必須
添付ファイル
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
添付したい画像がある場合はどうぞ(´∀`)
※御名前は、正式名をご記入ください。それ以外は致しかねます。
セカンドネームや、ニックネーム、ブログでご使用のお名前がある方で、そちらをどうしても使用したい方は、「メッセージ欄」に備考としてお書きください。
※一斉ヒーリングのお申し込みで追加がある場合は、『メッセージ』欄に追加になる方の「ご氏名、ふりがな、生年月日」をご記入ください。
・リピーター様は、変更がある場合のみお知らせ頂ければ大丈夫です。
内容確認画面へ