ビタショコ賛助会員　お申し込みフォーム

この度は、ＮＰＯ法人ビタショコの賛助会員登録申請いただき、ありがとうございます。項目が多くて申し訳ないですが、下記のフォームへのご記入をお願いします。
＊印は入力必須項目です。

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（１）まずは以下の内容をご確認いただき、同意いただける場合はチェックを入れて下さい。
★下のリンクをクリックし、当組織の定款をお読みください。
http://bita-choco.com/official/kiyaku.pdf
定款への同意＊
会費への同意＊
　
（２）次は、登録情報に関する質問です
（ホームページへの掲載内容にもなります）
登録部門＊

※法人代表の方が個人的に寄付いただく場合でも、リンク先に法人名を掲載したい方は「法人」でお申込みください。
お名前＊

※法人会員を希望される場合は法人名を、個人会員を希望される場合は個人名もしくは屋号をお書き下さい。
連絡担当者名

※法人・個人事業主の場合は担当者のお名前をお書きください。
ＨＰへの掲載名＊
その他掲載名希望

ビタネームなど、ニックネームでの掲載希望の方は、こちらに補足を書いてください。
業種（簡潔に）＊

※個人の場合は「会社員」「主婦」など、業種名ではなく職業を書いていただいても構いません。
所在地（市区町村）＊

社名の後に「web制作（名古屋市北区）」のような感じで掲載させていただきます。
個人の方で、所在地掲載不要の方は「掲載不要」と入れてください。
ホームページ＊

※１つだけリンク先を設定いたします。掲載を希望しない方は「なし」と入れて下さい。
ご連絡先メールアドレス＊

確認用
※こちらのアドレスは掲載しません。こちらからご連絡をさせていただく際に使用します。
ビタショコメンバー会員特典のご提供＊
特典内容

特典をつけることが可能な場合はその詳細を、難しい場合はその旨をご記載ください。
　
（３）その他
寄付予定額＊
 円  
※個人会員は1口2,000円～、法人会員は5口10,000～でご記入ください。
寄付金に関しての補足

補足したい内容にチェックを入れ、下の欄に詳細を書いて下さい。複数選択可能。
その他メッセージ

領収書を発行希望の方は、領収書のあて名をこちらにお書きください。
その他、何か連絡事項がありましたらこちらどうぞ。