入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ココロの木ご予約フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【コロナ対策のため、暫くは対面セラピーを休止させて頂きます】
但し下記の特例の方のみお受けさせて頂きます。
■ワクチン未接種の方
■最後にワクチン接種してから10週間経過された方
【料金に対する事項】
■当日のキャンセルは、キャンセル代 5000円が発生しますので、
ご負担にならぬようできれば前日までにキャンセルしてください。
■当日遅刻された場合、その分セッション時間が短くなります。
また料金も変わりありませんのでご注意ください。
■稀のケースですが、セッションの継続を無理だとセラピストが判断した
場合、(例えば、続けることでクライアントの過度の負担になってしまわれ
ると判断した場合や、クライアントの続ける意欲が無くなってしまわれた
場合など) セッションを中断することがあります。
その場合も料金は変わりありませんのでご了承ください。
【その他の事項】
男性の性癖などのお悩みはお受けすることはできません。
【営業時間】11時~18時(18時以降は応相談)
【定休日】不定休 土日も営業しております。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
性別
必須
女性
男性
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
携帯番号
必須
-
-
他でのセラピー、または似たようなものを受けられた経験はありますか?
ある
ない
あると答えられた場合は、いつにどんなものを受けられましたか?
当ルームでセラピーを受けたことはありますか?
必須
ある
ない
どうしてセラピーを受けようと思いましたか?
ご希望のセラピーの受け方は?
必須
対面セラピー(特例の方以外は暫くの間休止させて頂きます)
電話セラピー
リモートセラピー(スカイプ会議)
ご希望のセラピーは?
必須
前世療法(3時間 ¥20,000)
インナーチャイルドヒーリング(3時間 ¥20,000)
話し合いで決める(前世療法 or インナーチャイルドヒーリング)(3時間 ¥20,000)
エネルギーブロック解放セラピー(1時間 ¥10,000)
連続セラピー(対面のみ 1日2セッション 5時間 ¥30,000 話し合いで決める)
3回セッションコース(お話合いで決める)(3時間×3 \50,000)
5回セッションコース(お話合いで決める)(3時間×5 \80,000)
ママセラピー(1~2時間 \5,000)
ご希望の日にちは?
第1希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第2希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第3希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望の日にちは? (3~5回セッションコースの場合)
すでに予定が決まっている可能な希望日だけをご記入ください。
(期間 初回セッションから6ヵ月以内)
第1セッション希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第2セッション希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第3セッション希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第4セッション希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第5セッション希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
当セラピールームをどこでお知りになりましたか?
ホームページ
知人
検索
その他
対面セラピーご希望の方のみ、当日の交通手段を教えてください。
車
電車
高速バス
対面セラピー希望でお車でいらっしゃる方は、待ち合わせのためお車の色と下4ケタのナンバーを教えてください。
ご質問がありましたらご記入ください
トップへ戻る
内容確認画面へ