予約フォーム
下記の4つのコースよりご希望のコース(何分コースかも含む)をご選択ください。お名前などは入力必須項目となります。
選択型チェックボックス
整体コース
靈気コース
整体+靈気コース
足つぼコース
コースを選択してください。
40分コース
50分コース
60分コース
70分コース
80分コース
90分コース
100分コース
110分コース
120分コース
130分コース
140分コース
150分コース
160分コース
170分コース
予約日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
時
予約の時間帯は、10時~18時まで選択できますが『揉み楽』のホームページで指定した時間帯を選択していただくので、それ以外の時間帯を選択されても予約受付しません。
先着順で予約を承るので定員になり次第予約は締め切ります。(その際は、メールでお知らせ致します。)
キャンセルは予約前日まで受付しますが当日は受付しません。ご了承ください。
西暦は手入力でお手数ですがお願いします。
お名前
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
訪問先のご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
北海道
市区町村
町名番地等
建物名
訪問先の正確なご住所を必ず入力してください。
建物名がある時はあわせて入力をお願いします。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。