入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お申し込みありがとうございます✿♬゚+.(。◡‿◡)♪.+゚♬✿。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
初めましてのお方のみ、ご記入下さいませ❤︎
姓
名
住所(初めてお申込みされる方で、
SS健康法の伝授ご希望の方は、番地まで、ご記入下さいませ♡
その他、メニューを、ご希望の方は、
都道府県のみで、大丈夫です♡
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
*重要*
SS健康法の伝授
(ご自身でも、出来るようになられたい方)、
ご希望の方は、
テキストを送らせて頂く為、
番地まで、ご記入下さいませ♡
メールアドレス
必須
確認用
*PCからのメールが、受信ができるアドレスをお書きください。
携帯のメールアドレスの方は、必ずPCからのメールが届くように、
お願いいたします。
携帯番号
必須
-
-
*メッセージが届かない時に、お電話を、かけさせて頂きます♡
ご希望メニュー
必須
【対面】SS健康法 ¥3.000
【遠隔、携帯】SS健康法 ¥3.000
【対面】SS健康法 伝授会¥10.000
【遠隔、携帯】SS健康法 伝授会¥10.000
ご希望日を三つ程、お聞かせくださいませ。
必須
例)平日のお昼 2/3、夜4、15
【昼の部14時〜16時まで】
【夜の部21時〜23時まで】
①わたくしの、セッションを、受けようと想って下さった、
決めては、なんですか?
②得たい結果を、ご記入くださいませ♡
必須
①②それぞれご記入くださいませ♡
ご記入ありがとうございます♡
どこで、セッションを知りましたか?
必須
山田のんのアメブロ
山田のんのFacebook
お友達からのご紹介
その他
お申込み規約
必須
*一度お支払い頂いた金額に関しましては一切の返還がされません事をご同意いただける方のみ、お申し込み下さいませ。
お互い、大切なお時間を使います。当日ご連絡なしのキャンセル、体調不良以外での直前のキャンセルや、遅刻に、関しては、そのままセッションを消化させていただきますことを、ご了承下さいませ。
●上記、該当される方はお申し込みをご遠慮下さいますよう、お願い致します+.(。◡‿◡)♪.+゚
私は、上記内容に了承し申し込みをします
*セッションで、いただくお悩みの内容、プライバシーなどにおいては、秘密厳守をお約束致します。プライバシーが気になる方や、悩みが知られることを心配されている方など、安心してお申し込みくださいませ。
最高最善のタイミングで、繋がれる事を、今から楽しみにしております。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。