メールフォーム

ご用件
お名前
フリガナ
電話番号
 -  - 
メールアドレス

確認用
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
サイトを知ったきっかけ
紹介者のお名前
確認事項
全てにチェック

以上の内容に目を通しましたか?
通したら全てにチェック!
チェックした段階で同意したものとみなします。
メッセージ

1)簡単な相談内容についてお知らせください。
例:仕事上の対人関係に関して
   恋人との関係について

2)ご予約希望の方は、トップページにあります、カウンセラーの出勤日を確認したうえで、希望される日を第3希望日(曜日または時間帯)までご記入下さい。

3)skypeをご希望の方は、必ずご自身のskypeIDを表記くださいませ。
お申込内容

お問合わせの方は「その他」をお選び下さい。
カウンセリング方法
skype・電話の方の希望振込先
(対面希望者は当日現金支払いのみ)

初回の方は先払いをお願いしております。
当日予約ご希望で前払いが難しい場合、
paypalでのご対応となります。
ただし2回目以降の方は後払い(3日以内)が可能です。