横浜日吉健診センター　MEDOC

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《注意事項》
・MEDOCからの連絡をもってご予約完了となります。
　なお、３日経過しても連絡がない場合は、
　大変恐縮ですが予約担当までご連絡ください。

・こちらの予約フォームは人間ドック、生活習慣病健診専用となります。
　それ以外の健診のご予約は045-565-0752（予約専用）に
　直接ご連絡ください。

・お申込みの際に健康保険証に記載されている情報が必要になりますので、
　お手元に保険証をご用意ください。
会社名

※企業様の場合、会社名をご記入下さい。
健康保険組合名
お名前
（ご本人／代表者）＊

※企業様および複数名の場合は代表者のお名前をご記入ください
フリガナ
生年月日＊

例)2011年4月1日生まれの方は20110401と入力してください
年齢＊
 歳  
性別＊
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号／携帯＊
 -  - 
※できましたら日中に連絡がとれるお電話番号でお願いいたします
※MEDOCからの電話は045-565-0751で表示されます
ご連絡方法（基本的には電話でのやり取りとなります）＊

※基本的には電話でのやり取りになります。日中にどうしても連絡が取れない方のみメールをご選択ください。
メールアドレス

確認用
※誤り防止の為、２回入力してください
健診ご希望日時
【第一希望】＊
西暦  年  月  日  時  分
※月初のご予約が比較的とりやすくなっております。
【第二希望】
西暦  年  月  日  時  分
【第三希望】
西暦  年  月  日  時  分
※できましたらご希望の健診日を第三希望までご記入ください。
健診種別＊

ご希望の健診種別を選択してください
※複数名で受診する場合
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※複数で受診される場合は、エクセルのフリーフォームで結構ですので氏名、性別と生年月日をご記入の上、ファイル添付してください。
オプション検査

※ご希望のオプションがあれば選択してください
過去の健診について＊
その他／ご質問

※何かご質問がありましたらご記入ください。
よろしければアンケートにご協力ください

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