横浜日吉健診センター　MEDOC

＊は入力必須です。

《注意事項》
①健診希望日に関しては、こちらからの事前送付物などが発生するため、
　２週間以上先の日程をご選択ください。

②MEDOCからの連絡をもってご予約完了となります。
　なお、３日経過しても連絡がない場合は、
　大変恐縮ですが予約担当までご連絡ください。

③お申込みの際に健康保険証に記載されている情報が必要になりますので、
　お手元に保険証をご用意ください。
会社名

※企業様の場合、会社名をご記入下さい。
健康保険組合名
お名前
（ご本人／代表者）＊

※企業様および複数名の場合は代表者のお名前をご記入ください
フリガナ
生年月日＊

例)2011年4月1日生まれの方は20110401と入力してください
年齢＊
 歳  
性別＊
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号／携帯＊
 -  - 
※できましたら日中に連絡がとれるお電話番号でお願いいたします
※MEDOCからの電話は045-565-0751で表示されます
ご連絡方法（メールの場合でも内容の確認のため基本的には電話でのやり取りとなります）＊

※基本的には折り返しの電話で正式なご予約となります。
個別の要望がある方のみメールをご選択ください。
お急ぎの場合は、お電話でのご予約をお勧めいたします。
メールアドレス

確認用
※誤り防止の為、２回入力してください
健診ご希望日時
【第一希望】＊
西暦  年  月  日  時  分
※月初のご予約が比較的とりやすくなっております。
※11:00～13:00は昼休みとなりますのでこの時間帯は除外してご予約下さい。
【第二希望】
西暦  年  月  日  時  分
【第三希望】
西暦  年  月  日  時  分
※できましたらご希望の健診日を第三希望までご記入ください。
健診種別＊

ご希望の健診種別を選択してください
※複数名で受診する場合
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※複数で受診される場合は、エクセルのフリーフォームで結構ですので氏名、性別と生年月日をご記入の上、ファイル添付してください。
オプション検査

※ご希望のオプションがあれば選択してください
過去の健診について＊
その他／ご質問

※何かご質問がありましたらご記入ください。
よろしければアンケートにご協力ください

このたびのご予約のきっかけは何ですか？