関係者無料サポート申込みフォーム

1 入力
2 送信完了
※こちらはご家族、関係者の方向けのフォームです。
ご本人は対象外となりますので、ご本人の方は過食が止まる匿名相談(http://sessyokusyougai.net/tokumei.html)よりご連絡ください。

ここでは、
相談者:サポートを受けたい関係者
当事者:過食症の本人 とします。

【相談者について】
相談者ペンネーム必須
当事者との続柄必須
性別必須
年齢必須
 歳  
職業必須
第一メールアドレス必須

ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※icloudのメールアドレス(@icloud.com)は、メールが届かない可能性があります。
携帯アドレスか、他のフリーメール(Gmailやyahooメール)を入力してください。
第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。

【当事者について】
※知っている範囲内で詳しくご記入いただくか、当事者に聞きながら、もしくは当事者に直接ご記入いただくようお願いします。入力必須項目で不明なものがある場合は「不明」等と入力してください。
当事者の性別必須
年齢必須
 歳  
居住地必須
都道府県 
市区町村 
職業必須
身長必須
 cm  
体重必須
 kg  
妊娠週数必須
症状の種類(複数選択可)必須
症状の頻度必須

例:1日1~2回 週2~3回 1日1回4錠
症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
同居している人必須

例:
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
家族構成必須
周囲に対する告知状況必須

例:
・周りに隠して話そうとしない。
・症状について触れると怒ったり取り乱したりする。
・助けてほしいと話している。
病気の認識度必須

例:
・病気だと認識していない。
・「自分で治せる」と話している。
・深刻さを認識しているものの治すことには消極的。
・治すことに意欲的。
発症年数必須

例:〇歳から○年目(○ヶ月目)
現在公的支援を受けていますか?(複数選択可)必須

「その他」にチェックをした人は、詳細を書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例:
5日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。30分ほどしたら落ち着いた。
1年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか?必須

「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入

例:
1年前、統合失調症。
2ヶ月前、うつ病。
自傷行為(リストカット・薬物の過剰摂取など)をしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例:
3日前、睡眠薬20錠。
半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例:
半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
2ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか?必須

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕

「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入

今現在、具体的に自殺を考えていますか?必須

「はい」の場合は【時期とその方法】を記入
治療体験(複数選択可)必須
現在通院中の病気、症状(なるべく詳しく書いてください)必須

例:
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・1年前に鬱になってからずっと週2回精神科でカウンセリングを受けている。
・3年前から摂食障害専門の〇△病院に月1回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。

◎該当する場合、通院先(内科、精神科、心療内科、クリニックなど)や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他

自由にお書きください。

※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。