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関係者無料サポート申込み

1 入力
2 確認画面
3 送信完了
※こちらはご家族、関係者の方向けのフォームです。
ご本人は対象外となりますので、ご本人の方は無料相談(https://sessyokusyougai.net/muryou_sdk.html)よりご連絡ください。

ここでは、
相談者:サポートを受けたい関係者
当事者:過食症の本人 とします。

【相談者について】
相談者ペンネーム必須
当事者との続柄必須
性別必須
年齢必須
 歳  
職業必須
第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い(Gmail,Yahoo!メール)または
有料のメールアドレス(docomo,au,softbankなど)を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。
第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。

【当事者について】
※知っている範囲内で詳しくご記入いただくか、当事者に聞きながら、もしくは当事者に直接ご記入いただくようお願いします。入力必須項目で不明なものがある場合は「不明」等と入力してください。
当事者の性別必須
年齢必須
 歳  
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯番号必須
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職業必須
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 cm  
体重必須
 kg  
妊娠について必須

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を記入してください。
 週  
症状の種類(複数選択可)必須
症状の詳細(頻度、回数、時間、金額)必須

週●回 1日●回 1回●時間 1日●円

・週15回 1日2〜3回 1回2時間 1日2千円
・週2回 1日中 下剤1回4錠 1日4千円

症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
現在公的支援を受けていますか?(複数選択可)必須

「その他」にチェックをした人は、詳細を書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・5日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。30分ほどしたら落ち着いた。
・1年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか?必須

「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入


・1年前、統合失調症。
・2ヶ月前、うつ病。
自傷行為(リストカット・薬物の過剰摂取など)をしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・3日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・2ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか?必須

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕

「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入

今現在、具体的に自殺を考えていますか?必須

「はい」の場合は【時期とその方法】を記入
同居している人必須


・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
家族構成必須
周囲に対する告知状況必須


・周りに隠して話そうとしない。
・症状について触れると怒ったり取り乱したりする。
・助けてほしいと話している。
病気の認識度必須


・病気だと認識していない。
・「自分で治せる」と話している。
・深刻さを認識しているものの治すことには消極的。
・治すことに意欲的。
発症年数必須

例:〇歳から○年目(○ヶ月目)
発症当時の頻度必須

●歳 症状の種類 週●回 1日●回 1回●時間 1日●円

・20歳 過食嘔吐 週3回 1日1回 1回1時間 1日500円
・18歳 過食のみ 週2回 1日中 下剤1錠 1日千円
過去に症状が止まっていた時期、期間、きっかけ。(複数回答可)必須


・5年前、妊娠中10ヶ月。
・3年前、彼と同棲を始めたときに2ヶ月ほど止まった。
・1年前、友人との2週間の海外旅行中。
・3週間前、理由はわからないが3日間過食しなかった。
・なし。
過去一番悪化した時の状態。症状、回数、時間。何年前に何ヶ月位。必須

症状の種類 週●回 1日●回 1回●時間 1日●円 ●年前に●ヶ月続いた。

・過食嘔吐 週14回 1日2回 1回3時間 1日2千円 2年前に2ヶ月続いた。
・過食のみ 週5回 だらだら1日中 1日5千円 半年前に2週間ほど続いた。
・現在が一番多い。
治療体験(複数選択可)必須
現在通院中の病気、症状(なるべく詳しく書いてください)必須


・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・1年前に鬱になってからずっと週2回精神科でカウンセリングを受けている。
・3年前から摂食障害専門の〇△病院に月1回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。

◎該当する場合、通院先(内科、精神科、心療内科、クリニックなど)や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他

自由にお書きください。

※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。