神域セッションお申込フォーム

締切：2012年5月11日（金）
上記の日までのお申込は確実に受付いたしますが、それ以降のお申込についてはセッション終了後の場合はお受けできませんのでご了承ください。
セッションは締切後1週間以内に現地に出向き行います。

＜お申込の前に必ずお読みください＞

■携帯からお申込の方へ
お返事・結果はパソコンからお送りいたします。メール受信設定を必ず解除してください。

■yahooメールアドレスでお申込の方
当方からのメールが迷惑メールフォルダに入ってしまうという報告が届いております。お申込の際は必ず迷惑メールフォルダもご確認ください。

■恋愛に関する願意について
特に恋愛に関して、特定の個人との結縁や復縁等の願意は神意にそぐわない場合通らない場合があります（ただしメッセージは頂けます）。その場合でも料金の返還はできませんので、予めご了解のうえお申し込みください。

■無理のない範囲でご利用ください
願意は3件まで追加可能ですが、金額的に無理のない範囲にしてください。
毎回1件で構いません。継続していかれることの方が効果的です。

■なるべく対面セッションもお受けください
遠隔セッションですとどうしてもできることに限界があります。
できましたら年に一度は対面でセッションを受けていただいた方がベターです。
＊は入力必須です。
お名前＊
メールアドレス＊
 確認用
都道府県＊
市・区・町・村＊

○○市までで結構です。
番地等は不要です。

連絡の取れる電話番号（携帯）＊ -  - 

結果をお送りしても届かない場合にこちらからご連絡させていただくことがあります。

定期コース受講中の場合はこちらにチェックを入れてください

定期コース受講中の方は願意1件分が無料となります。

願意1件目＊

仕事や恋愛などに関する祈願は(6)をお選びください。
また、金運祈願については、お金の流れが停滞していたり、借金がある場合は(4)をお選びください。このような方がいきなり(5)を選ぶと効果がほとんど出ない場合があります。

願意1の内容

100文字以内でご記入ください。
例えば、恋愛と仕事などのように内容の異なるものは、なるべく別々の願意にするようお願いいたします。一つの願意の中にたくさんの項目を書かれた場合、神域からの反応がどうしても焦点の合わないものとなってしまいますので、ご了承くださいませ。

願意2

100文字以内でご記入ください

願意3

100文字以内でご記入ください。

お支払い方法をお選びください＊

カード決済の場合決済手数料として1回につき300円頂きます。
PAYPALご利用いただけるクレジットカードの種類：
VISA,MASTER,JCB,AMERICAN EXPRESS

メッセージ欄
お申込と同時に、受付メールを自動でお送りしております。<BR>
携帯からお申込の場合で、受付メールが届かない場合いは、あなたの携帯のメール受信設定に問題があります。<BR>
その場合はパソコンから申し込むか、受信設定を解除して改めて申し込みなおしてください。