ヒプノセラピー予約フォーム
*
は入力必須です。
お名前
*
姓
名
フリガナ
*
姓
名
性別
*
男性
女性
年齢
*
住所
*
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
*
-
-
※万が一 急なご連絡が必要になりました場合、当日にでも連絡可能なお電話番号をお書きくださいませ(こちらからお電話にてご連絡をすることは通常ありません)
メールアドレス
*
確認用
★ ご返信は必ずさせていただいております(通常約1~3日以内)。また、こちらの方ではお客様からのメールはすべて受信できるように設定してあります。万が一こちらからの返信がない場合は、大変恐れ入りますが、お客様の設定状況等の問題で送信エラーでメールがお送り出来ない、もしくは、お送りさせていただいても迷惑メールとして自動的に処理させてしまっているかもしれません。3日を過ぎましてもこちらから返信がない場合は、お手数をお掛け致しますが、お電話にてお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。( ※携帯電話のメールアドレスをご利用の方は特にご注意ください。)
ヒプノセラピーメニューをお選びください
*
セラピーのメニューは未定です:来店後の相談(約2時間) 18,000円(税込)
インナーチャイルドセラピー(約2時間) 18,000円(税込)
前世(過去世)セラピー(約2時間) 18,000円(税込)
トラウマ療法(約2時間) 18,000円(税込)
第1ご希望日&時間
*
※営業時間 10:00~20:00
第2ご希望日&時間
*
※第1ご希望日時とは別の日時をお書きください。未定の場合は未定とお書きください。
第3ご希望日&時間
*
未定の場合は未定とお書きくださいませ
お支払い方法
*
現金にてお支払い(※当日のセッション開始前にお支払いください)
クレジット決済(paypal)(※手数料5%が加算されます。)
当店は初めてのご来店ですか?
*
はい
いいえ
当サロンをどのようにしてお知りになりましたか?
*
インターネット
ご紹介(よろしければご紹介者様のお名前をメッセージ欄にお書きください)
その他
当店にてヒプノセラピーを受けられるのは初めてですか?
*
初めて
受けたことがある
ヒプノセラピーのセッションは初めてですか?
*
はい
いいえ
他店様でヒプノセラピーを受けられた方はご記入お願い致します(必須)
※いつ頃
※何回受けられていますか?
※例)良かった、よく理解出来ました、よく分からなかった、誘導での催眠に入りにくかった、緊張した・・・等。
※簡単で結構です
当日はお車でのご来店ですか?
*
Yes(駐車場使用を希望)
No
その他
メッセージ
※上記ご希望日時以外に、〇曜日希望・・・、午前中希望・・・、〇時までに終了したい・・・など、ご希望がございましたらお書きください。空き状況をお伝えいたします。
※ お返事に約2~3日前後いただきます。こちらからの返信が届かない場合はエラーメールの可能性があります。恐れ入りますが、お電話にてお問い合わせくださいますと幸いです。
※ セッションをお急ぎの方(2~3日以内)にセッションをご希望の方)はお電話にてお申し込みください。メールでは返信が間に合わない場合がございます。
内容確認画面へ