（１）ヘルスケアチェックシート

＊は入力必須です。
お名前＊
メールアドレス＊

確認用
生年月日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
（１）立ちくらみ、めまいがある＊
（２）頭痛、頭重（偏頭痛）がある＊
（３）顔色が悪い＊
（４）目の下にクマができる＊
（５）目がよく疲れたり痛む＊
（６）歯ぐきの出血がある＊
（７）虫歯になりやすい＊
（８）口臭が気になる＊
（９）口内炎ができる＊
（１０）のどの不快感がある＊
（１１）花粉症＊
（１２）花粉症になる時期はいつですか？
（１３）ぜんそく＊
（１４）くしゃみ、鼻水、目がかゆくなる（鼻炎含む）＊
（１５）口の中に乾燥感がある＊
（１６）せき　や　たん　がでる＊
（１７）不整脈、動悸、息切れがある＊
（１８）ストレスで、胸が締め付けられる感じがある＊
（１９）身体を動かすと胸が痛む＊
（２０）胸やけがする＊
メッセージ
DigiCert Secured Site Seal