(1)ヘルスケアチェックシート
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生年月日
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西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
*
女性
男性
(1)立ちくらみ、めまいがある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(2)頭痛、頭重(偏頭痛)がある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(3)顔色が悪い
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(4)目の下にクマができる
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(5)目がよく疲れたり痛む
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(6)歯ぐきの出血がある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(7)虫歯になりやすい
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(8)口臭が気になる
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(9)口内炎ができる
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(10)のどの不快感がある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(11)花粉症
*
ない
なったことがある
毎年なる
特にひどい
(12)花粉症になる時期はいつですか?
(13)ぜんそく
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(14)くしゃみ、鼻水、目がかゆくなる(鼻炎含む)
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(15)口の中に乾燥感がある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(16)せき や たん がでる
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(17)不整脈、動悸、息切れがある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(18)ストレスで、胸が締め付けられる感じがある
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(19)身体を動かすと胸が痛む
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
(20)胸やけがする
*
特にひどい
いつもある
ある
ときどきある
ない
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