アイドッグ（犬）里親希望アンケートフォーム

必ずパソコンから受け取れるアドレスをご記入ください。
送信後、aidog.rescue@gmail.com より自動返信が行きますが、もし届かなかったという場合は、パソコンアドレスを拒否していることが考えられ、こちらからの返信は出来かねますのでご注意ください。
(お電話だけの対応は出来ない場合が多いです）

ご希望の犬必須

ご希望の犬の性別と名前を書いて下さい。
例・ポメラニアン♂マー君

お名前必須

フリガナ必須

性別必須

年齢必須

職業必須

メールアドレス
（パソコンメール着信拒否のアドレスは不可）必須

確認用

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号必須

- -
ご自宅の固定電話をご記入ください。
固定電話がない場合は携帯電話をご記入ください。

携帯電話番号

- -

同居のご家族構成と年齢必須

（例）
本人
夫　40歳
長女　13歳
次女　10歳

住環境必須

一戸建て(持家）

一戸建て(賃貸）

集合住宅(持家）

集合住宅(賃貸）

お住まいの広さ・間取り・居住年数必須

ペット可住宅ですか？必須

ペット可

ペット不可

ペット要相談

飼育予定場所必須

室内

その他

当会の保護犬は室内飼育が譲渡条件になります。

現在、一緒に暮らしている動物必須

オスメス、年齢、避妊去勢済みか否か、
いない場合は「なし」とご記入ください。
例・チワワ♀3歳、避妊済み

過去の犬の飼育経験必須

例）ポメラニアン♀16年で看取り

今回、ご希望された犬を飼いたいと思われた理由必須

里親希望の子の預かり日記（ブログ）を読んでいただけましたか？必須

はじめから目を通している

最近読み始めた

まだ読んでいない

ブログがあることを知らない

犬を飼うことにご家族全員、賛成ですか必須

はい

いいえ

反対している家族もいる

「いいえ」「反対している家族もいる」を選んだ方は、
最後の項目「その他、ご質問等」に詳細をお書きください

犬のお留守番の時間必須

お仕事等でご家族がご不在になる時間を書いてください
例：10時間（平日は朝8時～夜6時）土日は在宅

世話をするのは、どなたですか？必須

避妊去勢手術の同意必須

同意する

同意しない

原則として、生後6ヶ月以上の犬については避妊去勢後の譲渡になります
生後6ヶ月未満の子犬を譲渡された場合、避妊去勢後の当会への報告が必要です。

譲渡条件を遵守できますか？必須

できる

できない

譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか？必須

書面にて約束できる

約束できない

当会規定の譲渡契約書への署名捺印および
センター引取の犬猫についてはセンター様式の契約書への署名捺印

犬を譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか？必須

承諾できる

承諾できない

預かりスタッフ1人分の往復交通費ご負担金をいただきます。
（駐車場代を含む）

空輸・陸送・ご自宅以外での手渡しは一切行っておりません

譲渡の際に医療費の一部ご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか？必須

承諾できる

承諾できない

・体重10キロまでの小型犬
37,000円　＋引取時のトリミング搬送費3,000円
・体重8キロ以上の中型犬、大型犬、体重10キロ以上の小型犬
45000円　＋引取時のトリミング搬送費3000円をいただいています。

※これから避妊去勢をしなければいけない犬については小型18000円、中型28000円。（生後6ヶ月以内の子犬は除く）

お見合いを設定した場合、指定場所への交通手段を教えてください。必須

お車で向かいます。（タクシー、レンタカー含む）

電車など、公共交通手段で向かいます。

預かり先が近隣なので、自転車、徒歩で向かいます。

指定場所によって、近ければ電車など公共交通手段を使い、遠方ならお車で向かいます。

その他（下に記載）

その他、ご質問等